浅谈辨病与辨证相联合治疗慢性肾功效衰竭.doc

　　　　　　浅谈辨病与辨证相结合治疗慢性肾功能衰竭 　　　　　　天津医科大学2009级硕士研究生　赵君　指导：张勉之 【摘要】：慢性肾功能衰竭是有特殊发生发展规律的复杂临床综合征，在辨病的基础上辨证，辨病与辨证相结合治疗可以提高疗效．辨病即辨贯穿疾病始终的基本矛盾，亦即辨疾病的根本病因病机，慢性肾功能衰竭的基本病因病机为：肾虚、血瘀、湿毒。并举一验案说明之 　　【关键词】：慢性肾功能衰竭；辨病；辨证 慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病逐渐进展，引起肾脏结构和功能改变，导致毒性代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等为特征的临床综合征［1］．是肾内科的常见病和疑难病．一般认为“辨证”论治是中医的特色和优势，“辨病”是西医之长，其实中医不仅讲辨证，也强调辨病．如《金匮要略》就是一部论述杂病的书，其中的中风、疟疾、虚劳、胸痹、肺痿、肺痈等都是病名，它以“辨××病脉证并治”为篇名，就是说明要在辨病的基础上辨证治疗．本文拟对辨中医之病与辨证相结合治疗慢性肾功能衰竭予以初探，固陋之处，求教方家． 1.　关于慢性肾功能衰竭的中医命名 宋代陈言的《三因极病证方论·五科凡例》中有“因病以辨证，随证以施治”之说；同时代的朱肱在《类证活人书》中指出，“因名识病, 因病识证, 如暗得明, 胸中晓然, 无复疑虑, 而处病不差矣” ；清代名医徐灵胎在《兰台轨范.序》中也指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生”．可见病名诊断对于任何疾病的治疗来说都是必不可少的，它不能由单纯的辨证论治或者西医的病名替代． 古代中医文献中没有“慢性肾功能衰竭”这一病名，对其现代中医命名，著名专家们主要有两种观点，一些专家认为慢性肾功能衰竭属于中医多个疾病，如张琪［2］、张大宁[3]教授将其归属于“肾劳”、“肾风”、 “溺毒”、“癃闭”、 “水肿”和“关格” 等的范畴；还有一些专家主张以一个病名概括，如任继学［4］教授名之为“虚损性肾衰”，聂莉芳[5]教授认为应命名为“关格病”，高智[6]主任医师则认为命名“肾痿”比较恰当．综合著名专家们的观点可见对于慢性肾功能衰竭，有以症状命名者，如水肿、癃闭；有以病因命名者，如肾劳、肾风、溺毒；有以病机命名者，如关格、虚损性肾衰．还有参考西医学的研究成果，根据慢性肾衰时肾脏形态缩小、功能减退命名为肾痿者． 现在国家的标准《中医临床诊疗术语》将慢性肾功能衰竭统一命名为“肾衰”．肾衰之名见于清朝程杏轩的《医述》，谓：“肾主骨，齿落则肾衰矣”．显而易见我们现在赋予“肾衰”新的内涵，它已经不仅仅是“齿落”那么单纯的意义了，它是现代中医学对慢性肾功能衰竭的病因、病机、病位、病势及治法的全面概括．虽然关于慢性肾功能衰竭中医命名的“百家争鸣”仍将继续，但可以预见，在古代中医细致体察、审慎思辨和日新月异现代科技的滋养下，我们对慢性肾功能衰竭的复杂性、渐进性、顽固性的认识会越来越清晰．对其命名也会越来越接近疾病的本质． 2．　辨病与辨证相结合以提高临床疗效 著名中医岳美中先生对于辨病与辨证的关系有着精辟的论述，他说：应当通过辨病以了解各种疾病的基本矛盾和特殊性，因为作为每一种疾病的基本矛盾是决定疾病发生、发展和预后的；至于证候之寒热虚实表里等，虽然也从不同的角度反映出疾病的本质，但一般皆是从属于此基本矛盾的．临床时证候和基本矛盾可以一致也可以不一致，所以要全面诊断，既要辨病也要辨证．他体会到不能仅停留于辨证候，还要进行辨病，注意古今专方专药与因时因地因人因证候相结合，才会有更好的疗效[7]．窃以为先生讲的疾病的基本矛盾就是疾病的根本病机，它贯穿于疾病的始终，虽然有时靠传统的望闻问切不一定能搜集到它的表现，但它却是疾病发展转归的决定性因素，这也是必须在辨病基础上辨证论治的原因． 中华中医药学会肾病分会主任委员张大宁教授认为，慢性肾功能衰竭从病机上讲，脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、气滞血瘀等都为临床常见．但在诸多病机中，要紧紧抓住三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，而肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛，是慢性肾衰病机发展的重要过程．也就是说，“虚、瘀、毒”的逐渐加重，是慢性肾衰从轻到重的根本病因病机．辨证之要在于抓重点，举重则旁轻，抓本则标明，择其要者，一通百通；不择其要，杂乱无穷．正是基于对慢性肾衰根本病机的深刻把握，张教授才明确提出了治疗慢性肾衰的基本大法，即补肾活血排毒法，此为所有治疗方法的基础，在此基础上结合不同患者症状、舌脉等，主次兼顾，知犯何逆，随证治之［9］．张大宁教授用中医药治疗慢性肾功能衰竭的有效率达到90%以上，饮誉海内外，他的学术思想有着深湛的智慧，从中我们也可以悟出辨病与辨证相结合是提高慢性肾功能衰竭临床疗效的不二法门． 3.验案举隅