护理记录存在地问题及解决对策.doc

护理记录存在的问题及解决对策 潮南区人民医院护理部 彭文静 一、临床护理文书的概念: 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 二、临床护理文书的作用： （1）、反映患者病情发展和动态变化。 （2）、反映患者住院期间的医疗护理过程。 （3）、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 （4）、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 （5）、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。 （6）、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 （7）、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 （8）培养、培训护士专科护理能力的重要手段。 三、护理文书的书写必须遵循的基本原则： （1）、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 （2）、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。 （3）、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 （4）、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 （5）、重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程。 （6）、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 （7）、调整护理文书书写的时间、护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 （8）、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 （9）、护理文书的书写要有连贯性。 （10）、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 四、临床护理文书书写的基本要求： （1）、护理文书的书写、客观、真实、准确、及时、完整。 （2）、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （3）、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。 （4）、护理文书的书写应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。 （5）、为确保患者的安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时应当在护理记录单中注明起始时间。 （6）、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg。 （7）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。 （8）、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 五、护理记录内容 1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。 ２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。 ３，各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 ４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。 ５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。 ６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。 ７，特殊检查。 ８，化验阳性结果。 ９，健康指导。 １０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。 六、存在问题： 1 、字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识 由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。每次检查病历中都存在字迹潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。 　　2 、记录简单、陈述不清，法律责任模