单病种质量监测指标解读.pdf

三级综合医院评审标准 （2011年版） 第七章 第三节 单病种质量监测指标 解 读 中国医院协会评价评估部 王吉善 张振伟 卫生部医管司 单病种质量管理 涉及各个章节、内含核心指标 卫生部医管司 第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量 控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。(18页） 【Ｃ】2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施 方案。 【Ｂ】【Ａ】中均有要求。 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 （31-32页） 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服务流程与规范。（★） 卫生部医管司 第三章 患者安全 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （★） 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 卫生部医管司 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(59页） 五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床 应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 【Ａ】1．重点病种质量 控制有效。 4．5．2．7 开展单病种过程质量管理。 【Ｃ】有单病种 过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 六、手术治疗管理与持续改进 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医 院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 （★）（72页） 卫生部医管司 八、急诊管理与持续改进 4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 【Ｃ】要求。 4．8．6．2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与 科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 【Ｃ】要求。 第七章 日常统计学评价 第三节单病种质量指标 （247页） 卫生部医管司 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(59页） 4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续 改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要 的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部 发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执 行文件，实施教育培训。 4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变 异情况。 4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均 住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡 率等指标的统计分析。 4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查 。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4．4．6.制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质 量指标信息，做到正确、可靠、及时。 卫生部医管司