王承德教授痹必夹湿理论诊治风湿病经验总结`.doc

王承德教授痹必夹湿理论诊治风湿病经验总结 　　【摘 要】 王承德教授首先提出痹必夹湿的观点，认为痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿，理清寒、湿、热辨证要点，强调治疗风湿病应重视扶正培本，首重脾胃，以健脾化湿为治疗大法，对各型风湿病的疗效均显著 【关键词】 痹必夹湿；风湿病；健脾化湿；名医经验；王承德 doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.011 王承德教授为北京顺天德中医医院院长，世界中医药联合会风湿病专业委员会会长，中华中医药学会风湿病分会名誉主任委员。他从事临床40余年，擅长治疗疑难杂病，尤其在诊治风湿病方面积累了丰富经验 风湿病也称痹、痹证、痹病，是多病因、多病机、多系统、多脏器、多属性、多表现的一类常见、疑难疾病；是人体正气不足，风、寒、湿、热、燥等外邪侵袭，或者内生风、寒、湿、热、燥、痰、瘀，热毒闭阻经络，出现以肢体关节肌肉等疼痛、重浊、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则以关节变形，或累及脏腑为特征的一类病证的总称。本病以皮肉、筋骨、脉络，甚或脏腑的经络气血不通、不荣为主要病 机[1]，临床上具有慢性、渐进性、反复发作性等特点 王承德教授在读研究生期间曾就“湿”与“风湿病”的关系做过深入研究。他依据古代文献的启示，在总结导师谢海洲[2]和自己诊治风湿病的临床经验基础上，首先提出了痹必夹湿的观点。其对认识风湿病病因病机、证候分类、临床表现、辨证治疗、转归预后等具有重要意义。现将其痹必夹湿理论整理总结如下 1 痹必夹湿的含义 风湿病病因病机虽由多种因素引起，但湿起到主要作用 1.1 理论溯源 《说文解字》谓：“痹，湿病也。”《素问“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”张仲景将痹病列在《金匮??》篇湿病之中，吴鞠通将痹病列在《温病条辨[3]。张从正《儒门事亲“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚。” 1.2 病因病机 湿有内外之分，但脾虚才是湿邪致病的内在根据。外感湿邪多因气运太甚，或非其时而有其气致天暑下迫、氤氲蒸腾，劳作之人居处潮湿，汗出当风，或受雾露雨淋、冒雨涉水而得之。内生之湿多由脾胃先伤，运化不力，水饮内停，则生内湿。同气相求，脾虚一方面易生内湿，同时又易遭受外湿侵袭。更进一步，湿邪阻遏阳气，日久则常常变生湿热。今人多恣食生冷、肥甘厚腻，暴饮无度，饥饱不调，损伤脾阳在先，又为外感湿邪所伤，更有因避暑而久居空调室内的人造寒湿环境，外感与内伤交织，初始不知，日久为患。外感者风、寒、湿、热、燥可有偏重，然而一旦与内生之湿结合，就成为缠顽难愈的风湿病 1.3 湿邪致病特点与风湿病症状的对应 湿为阴邪，其性黏滞、重着、隐袭、秽浊、潮湿、趋下。湿邪在痹病的发生、发展、转归中是一个重要因素。大凡风湿病者，多为肢体肌肉疼痛重着，关节肿胀，肢体浮肿，周身困重，纳呆乏味，病势缠绵等。湿留关节则关节肿胀疼痛，晨起僵硬。湿留肌表则肌体浮肿，四肢沉重。湿留脾胃则纳谷不香，呕恶腹胀，舌苔腻。湿邪久羁，化生痰浊，阻滞经络则关节肿大变形。湿为阴邪，故阴天、雨季、夜间、潮湿寒冷，阴盛之时，资助阴邪，更伤阳气，病情加重。就发病地域而言南方高于北方，就季节而言雨季多发，就性别而言女性高于男性[2]。湿为住着之邪，必依附他物而行，内蕴之湿，多可从化，非附于寒热不能肆于里，感于寒则为寒湿，兼有热则为湿热，夹之风则为风湿。湿性黏滞故痹病缠顽难愈。湿性趋下，伤于湿者，下先受之，故久坐湿地，涉水行走，水中作业，易感湿邪而为风湿，常见下肢恶寒怕冷明显，上身汗出等症 2 痹必夹湿的临床意义 痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿 2.1 解决湿热辨证难点 风湿病在临床最多见的证型是寒湿阻络证和湿热阻络证，尤其是急性发作期，以邪实为主湿热阻络证候最为多见[4]。而辨湿热阻络证又当依据热与湿孰轻孰重，有湿重于热和热重于湿的区别。临床对寒湿痹阻证和湿热痹阻证中的湿重于热证的辨证是有一定难度的。很多患者前来就诊，关节红肿热痛者很好辨证，一般多为湿热痹阻证中热重于湿证；而有的患者症状寒热错杂矛盾，颇难辨证[5]。例如关节肌肉红肿热痛，皮色如常或反复发作关节局部色素沉着，患者自感全身或局部怕冷畏寒，得温则舒；关节肿痛，医者触之不热，但患者自感局部发热；或关节肿胀，局部不热反而怕冷，全身恶热，口干便结，多汗恶风；或下肢恶寒明显，肢重乏力，但上半身畏热，多汗，口干且黏。舌象可见舌红苔白腻，或舌红苔黄，或（关节热象兼见）舌淡苔白腻，或舌淡苔白厚上浮黄腻。若将此辨为寒湿痹阻证，用温热辛燥剂治疗，则往往导致病情加重 区分寒湿痹阻证与湿热痹阻证中的湿重于热证，应从关节局部是凉是热、关节疼痛是否能得温缓解、