急性心肌梗塞的溶栓治疗和进展.doc

急性心肌梗塞的溶栓治疗及进展 北京大学人民医院急诊科 朱继红 治疗急性心肌梗塞药物的进展 阿斯匹林 既是冠心病、脑卒中的一级预防药物，也是急性心梗的首要治疗药物。急性心梗病人应使用200mg-300mg/日,连续5-7天,其后则为120mg-160mg/日,常规服用。 ACEI类： 急性心肌梗死病人应早期使用ACEI 类药物，但应注意其对血压的影响。一般在发病后10-12小时予首次剂量，为通常剂量的一半，若血压在正常范围（平均压80-85mmHg）则全量服用至少半年。 Beta受体阻断剂： 国外要求控制AMI病人的心室率在70次/分左右，减少氧耗、限制梗塞面积、防止心室过度重构、预防恶性心律失常。 在国内目前很少使用此类药物。在使用此类药物时应注意尽可能使用静脉制剂，以酒石酸钾美托洛尔为例，每分钟静推1mg，一般使用3-5mg，间隔10-15分钟可重复使用。 降脂治疗: 血脂的异常与大多数心肌梗死病人的冠状动脉粥样硬化密切相关。现在十分强调对AMI病人使用降脂药物，即使总胆固醇正常的病人，也应用此类药物，使血脂维持在正常值的70-80%左右。 血小板Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂： 现国内已有售，可明确减少PTCA后的再狭窄率。 溶栓药物： 1.作用原理：溶栓药物通过各种途径促进体内自身的纤溶酶元转化为纤溶酶，从而使血栓处的纤维蛋白降解为纤维蛋白元，达到溶解血栓的作用。可见，溶栓药物对以红血栓为主的急性心肌梗死有效，而对以白血栓为主的不稳定心绞痛无效。 抗凝药物如肝素，降纤药物如东菱克栓酶，对预防血栓形成及进展有效，而对已经形成的血栓无效。 2. 溶栓药物的分类： 按作用机制分两类。其一，为人体内本已存在的天然的具有促纤溶的成分如尿激酶和tpA；它来源于人类，故无抗原性。另一类，为人体内不存在，但具有类似作用蛋白提取物如链激酶和葡激酶以及水蛭素。它来源于人体以外的生物体，具有抗原性。 此外，随着基因工程技术的不断进步，人工合成的溶栓药物不胜枚举，如r-tpA，r-SK。以及通过基因改造生产出的更具有活力的Scu-pA等。 自然提取物的溶栓药物，半衰期较短，需持续用药，tp-A尚需负荷用药才能达到较好的效果。这给院前或急救车上溶栓治疗带来一定的不便，现已有较长半衰期的药物，如ApsAc。只需一次给药。但由于AMI溶栓与介入联合治疗，重新受到重视与好评，长效制剂可能造成介入治疗出血并发症增多的弊端日益明显。 尿激酶 国内由于经济条件的限制，溶栓药物的选择以尿激酶为主，但再通率临床不过70%，90分钟造影的冠脉再通率不过60%（TIMI Ⅱ-Ⅲ级），此外，由于原料为人体尿液，有感染其它疾病的可能，许多国家是禁用于临床的。 链激酶： 包括德国的SK和上海的r-SK，此类药物有较高的血管再通率，临床在80%，90分钟冠脉造影的再通率在75%左右，为欧美国家使用最广的药物之一。缺点有一定的抗原性，2%——4%的病人可有过敏反应，引起低血压又增加病人心脏负荷。 r-tpA：