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医疗保险 浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策 吴根勇 （大丰市职工医疗保险基金管理中心，江苏大丰224100） 摘要： 医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险，如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合 理权益是医保经办机构的重要责任。本文针对目前医保基金收支管理中存在的问题进行剖析，并提出相关建 议，希望能对加强医保基金管理提供帮助。 关键词： 医疗保险；财务管理；问题；对策 中图分类号：F842.6 文献标识码：A 一、引言 点医院在确保疗效的同时，节省费用，提高服务质量，提高医 党的十七大确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基 院市场竞争力，逐步形成既保证医疗质量有控制患者住院费用 本建立的宏伟目标，2020年要建立比较健全的医疗保障体系， 的自我约束机制。其次要加强对定点医院的监管，杜绝不规范 逐步实现人人享有基本医疗保障。因此，在“坚持以收定支、 的医疗行为。要针对定点医院制定细致的门诊、住院、外地转院、 收支平衡、略有节余”的原则上，完善医疗保险基金财务管理 医疗处方、处方外购药、医疗审核结算等做出明确、细致的制 制度，加强医疗保险基金收支预算管理具有十分重要的意义。 度规定。再次要完善医保网络监控系统，对定点医院住院信息、 二、当前医疗保险基金管理的现状 门诊信息进行适时监控，定期到院抽查住院人员，定期检测住 (一)基金管理程序过于复杂。当前基金的收缴方式多种 院人次，人均费用等指标，促进医院竞争，提高医院服务质量。 多样。医保基金在征缴、管理和发放的环节需要经过社会保障 3、增强医保基金管理的计划性和科学性，加强医保基金的 部门、财政部门、税务征收部门、金融机构以及医疗机构等多 数据分析 个部门，基金管理程序中环节过多，各部门之间信息未充分共享， 经济承受能力是医保基金必须考虑的问题，需要财务管理 导致基金管理流程不够顺畅。 部门在精确计算的基础上考虑个人和基金的承受能力。首先， (二)医保基金管理单位对内部控制度认识不足，内控制 测算不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用，人均医 度不健全，相关业务科室分工、权责不明确，不清楚在内控过 疗保险支出等数据，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以确定 程中应承担的职责。管理单位内部审计重视不够。内部审计内 不同人群的筹资水平和报销待遇；其次，要根据医保基金的结余， 部控制系统监控的重要环节，不但要对会计账目进行审核，好 确定相应的保障水平。 要对内部工作效率、内控制度完善程度进行评估，提出意见和 加强基本医疗保险基金收支预算管理。认真执行社会保险 建议，对问题不能及时发现和整改。 基金财务制度，按年度编制医疗保险基金收支预算，编制基金 (三)医保基金管理工作只是停留在业务层面。控制目标 预算要综合考虑本地经济发展水平，职工工资收入水平，医疗 重点在于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规 保险覆盖面，医疗保险筹资比例等因素，编制基金支出预算应 性，缺乏对于医疗保险基金管理活动风险的分析和控制及保险 综合考虑本地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长，医 基金的保值、增值方面的控制，无力对基金收、管、支进行全 疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。建立基本医 程监督； 疗保险基金运行情况分析和风险预警机制，深入分析医疗保险 (四)未合理使用信息化管理手段。随着信息社会的发展 运行中基金与统计等相关数据信息，评估基金运行情况，分析 各项事业都开始引进先进的信息化手来管理工作，我国的社会 基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题的方法和思 保障部门还未形成一个适应性好、通用性强的社会保障网络系 路，提出改进措施和政策调整建议，从而提高基金的使用效率。 统，导致医保基金管理程序上涉及到的各部门