手术治疗72例重症颅脑外伤临床研究.docVIP

手术治疗72例重症颅脑外伤的临床研究 　　[摘要] 目的 总结手术治疗重症颅脑外伤（Severe traumatic brain inuyry，STBI）经验。方法 整群选取2014年1月―2016年1月该医院手术治疗STBI患者72例，回顾性分析并发症发生情况、生存情况。结果 并发肺部感染29.17%，上消化道出血19.44%，癫痫19.44%，肾功能不全9.72%，呼吸衰竭6.94%，多发器官功能衰竭6.94%，心功能障碍5.55%，糖尿病酮症酸中毒2.78%；死亡率29.17%，良好率34.72%；入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分分别为（6.1±1.1）分、（9.4±1.1）分、（11.2±2.1）分、（12.5±2.5）分，呈上升趋势，差异具有统计学意义（P6 h者10例。合并高血压11例，糖尿病7例，肝炎7例，慢性支气管炎3例，冠心病2例。合并有其他创伤50例，全身软组织损伤28例，胸部损伤4例，盆腹腔障脏器损伤4例，失血性休克1例，其它部位骨折21例 1.2 方法 单纯硬膜下血肿22例，均采用去骨瓣减压+脑硬膜减张缝合术治疗，硬膜外血肿合并脑挫裂伤15例，去骨瓣减压术治疗，单纯硬膜外血肿9例，去骨瓣减压术、血肿清除术治疗，硬膜血下肿合并脑挫裂伤8例，骨瓣减压、硬脑膜减张术治疗，4例患者明显颅内压上升，采用改良大骨瓣开颅血肿清除手术。脑挫裂伤合并脑内血肿15例，给予骨瓣开颅血肿清除术，4例去骨瓣，原位缝合硬膜或减张缝合。其它患者选择针对性的手术治疗，如继续后颅窝血肿3例，选择合适的切口入路，同侧枕下中线旁行切口血肿清除术2例、1例正中垂直切口。对于手术的时机，53例患者采用急诊手术，7例患者在急诊科进行早期血肿抽吸术，以预防脑疝形成。合并严重创伤患者，早期甘露醇静脉滴注降颅压，合并胸外伤者气管切开机械通气，失血者积极扩容对症支持治疗，待血压稳定后，再进行手术治疗，对于合并损伤（盆腹腔脏器损伤）急诊手术治疗，脏器修补术或切除术治疗四肢骨折复位支架固定。手术定位采用立体导航技术。11例患者采用亚低温治疗，44例患者术后联合高压氧治疗 2 结果 并发肺部感染21例（29.17%），上消化道出血14例（19.44%），癫痫14例（19.44%），肾功能不全7例（9.72%），呼吸衰竭5例（6.94%），多发器官功能衰竭5例（6.94%），心功能障碍4例（5.55%），糖尿病酮症酸中毒2例（2.78%）。住院时间19～89 d，平均（28.4±6.2）d。死亡21例（29.17%），其余均存活，植物生存8例，重残8例，中残10例，良好25例（34.72%）。入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分，差异具有统计学意义（P 　　3 讨论 STBI死亡率高、致残率高，该组患者死亡率29.17%，处于正常水平，恢复良好率仅占34.72%，存活患者约为半数有功能障碍，部分甚至植物生存、完全丧失生活自理能力。不同学者调查STBI患者吧死亡率、植物生存率存在较大的差异，死亡率在10%～60%之间，与其他创伤流行病学特征、医疗机构综合诊疗水平有关[2]。STBI治疗早期是关键，这与中枢神经系统细胞耐缺氧缺血能力有关，STBI早期1 h是关键，入院者状况差，不耐受手术，需采取积极的急诊救护措施，以稳定伤情，为手术争取机会。研究中7例患者（硬膜外血肿）在急诊科早期血肿抽吸术，有效预防血肿扩大脑疝形成，对于急诊血肿抽吸术的价值目前尚存争议，有学者报道硬膜外血肿早期血肿抽吸治疗死亡率可控制在5%以下。需注意的是，患者家属对治疗方式的选择也直接影响预后[3]。STBI患者多伴有多发伤，其中不乏致死性创伤，失血休克者扩容抗休克治疗非常关键，近年来限制性液体输入治疗越来越受到重视[4] 手术是治疗STBI的主要方法，国内外尚无规范的手术标准。主要手术方法表包括去骨瓣减压术、血肿清除术等。去骨瓣减压包括标准大骨瓣、小骨瓣导尿管，近年来不断有新的改良术式报道，疗效有一定的提高。去骨瓣手术最大的劣势在于创伤较大，部分患者特别老年人无法耐受，同时增加脑膨出等并发症发生风险，需要二次修补治疗。既往实践证实，对于无明显颅内压增高等进展性表现，无脑疝形成等表现者，可保守治疗。去骨瓣减压治疗的主要目的在于清除硬膜外、脑内血肿、祛除失活脑组织于异物、修补破裂静脉窦、整复凹陷骨折，以预防血肿扩大、脑疝形成，保护剩余脑组织，及早解除致疾病进展的风险，保护脑细胞功能。对于伤后弥漫性脑肿胀患者，保守治疗难以控制者，应果断开颅去骨瓣（单侧或双侧），对于丘脑、脑干挫伤考虑有水肿压迫者，可行钻孔引流术。目前关于去骨瓣、钻孔引流的研究较多，但争议也较大，适应证不明确[5]。特别是重型颅脑创伤患者家属支持度直接影响术式的选择，部分亲属