药品放心街道镇申报表.doc

附件1： 药品放心街道（镇）申报表 申报单位 主管领导 联系人 联系电话 办公室： 手机： E-mail 申报理由 （简述） （单位盖章） 年 月 日 评审意见 （盖章） 年 月 日 备注 附件2： 北京市“三品一械” 生产质量安全承诺企业申报表 企业名称：（盖公章） 企业代码：□□□□□□□□□□ 北京市药品监督管理局编制 生产企业基本情况表 企业名称 通讯地址 E-mail 邮 编 联系人 所在部门 职 务 电 话 传 真 手 机 企业法人 姓 名 电话 手机 质量负责人 技术负责人 生产企业许可证号 是否生产 基本药物品种 是□ 否□ 近两年是否有质量监管部门处罚记录 是□ 否□ 产品是否发现 质量问题 是□ 否□ 企业围绕安全生产、守法经营、保障产品质量、维护消费者合法权益撰写生产质量安全承诺企业申报材料（1500字左右） （单位盖章） 年 月 日 初审意见 （盖章） 年 月 日 评审委员会终审意见 （盖章） 年 月 日 附件3： 北京市“三品一械” 经营质量安全承诺企业申报表 企业名称：（盖公章） 企业代码：□□□□□□□□□□ 北京市药品监督管理局编制 经营企业基本情况表 企业名称 通讯地址 E-mail 邮 编 联系人 所在部门 职 务 电 话 传 真 手 机 企业法人 姓 名 电话 手机 质量负责人 销售负责人 经营企业许可证号 是否经营 基本药物品种 是□ 否□ 近两年是否有质量监管部门处罚记录 是□ 否□ 产品是否发现 质量问题 是□ 否□ 企业围绕守法经营、保障产品质量、维护消费者合法权益撰写经营质量安全承诺企业申报材料（1500字左右，可另附纸） （单位盖章） 年 月 日 初审意见 （盖章） 年 月 日 评审委员会终审意见 （盖章） 年 月 日 附件4： 药品安全员聘任表 姓名 　 性别 　 出生年月 　 民族 　 文化程度 　 政治面貌 　 工作单位及职务 　 聘任期限 工作简历 聘任意见 本人意见： 签字: 年 月 日 工作单位意见： （单位盖章） 年 月 日 北京市药品监督管理局区（县）分局意见 （盖章） 年 月 日 附件5： 北京市药品放心街道（镇）评审细则 评分项目 评审内容 得分 1.领导重视（20分） 1.1将创建药品放心街道（乡镇）工作列入本单位议事日程（3分） 　 1.2制定切合本辖区实际的创建药品放心街道（乡镇）工作实施方案（3分） 　 1.3建立创建药品放心街道（乡镇）领导小组（4分） 　 1.4将创建工作任务分解到责任单位、责任人（3分） 　 1.5主要领导或主管领导积极参加创建工作的各种活动（3分） 　 1.6定期对创建药品放心街道（乡镇）工作进行研究、布置、总结（4分） 　 2.网络健全（15分） 2.1建立覆盖面广、满足辖区监管工作需要的药品社会监督网络（3分） 　 2.2药品安全员职责明确（3分） 　 2.3药品安全员变动要注意备案，及时报送区领导小组办公室（3分） 　 2.4网络成员积极参加创建领导小组安排的各种培训（3分） 　 2.5网络成员了解基本的用药安全知识（3分） 　 3.制度完善（18分） 3.1建立本辖区药品安全员的日常管理制度，定期检查本辖区药品安全员的工作情况（3分） 　 3.2定期评估和分析本地区药品安全状况，针对主要问题和薄弱环节，研究采取相应措施，适时召开本辖区药品安全通报会（3分） 　 3.3定期与药品监管