周围神经损伤的临床诊断与康复治疗.pptVIP

周围神经损伤的康复治疗 复旦大学附属华山医院康复医学科 胡永善 教授、主任、博导 创伤外伤中的常见问题-周围神经损伤 一、概述 周围神经损伤(peripheral nerve injuries)是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 直接作用于神经本身及其功能，也可以降低神经抵抗继发损伤的能力。 继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等）。 周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床检查中被忽视。但受伤早期对周围神经损伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗及预后产生关键作用 肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损伤发生率提高4倍） 二、周围神经损伤诊断与评定 （一）周围神经损伤分类（Seddon 分类） a. 神经失用( heurapraxia) ：暂时的神经功能传导阻滞，一般在6 周内神经功能可以恢复。 b. 轴索断裂( axonotmesis ) ：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜保存完好。损伤部位远端神经的感运动和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性。轴突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复接近正常。但在神经被牵拉的部位可能由于扭转力的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时出现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生。 c. 神经断裂( neurotmesis) ：即包括轴索、髓鞘、神经膜完全横断，必须经过神经缝合和( 或) 神经移植，否则功能不能恢复。 （二）损伤严重程度评定（Sunderland 分度） I 受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性，常于3-4星期内完全恢复 II 轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日1-2mm的速度再生 III 轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故神经束的连续性尚完整。伴有一些轴突缺失。由于神经内膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢复，但恢复不完全 IV 轴突数量明显减少，所有神经束膜广泛受累，瘢痕化严重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合 V 神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复 （三）周围神经损伤诊断方法 临床表现 临床专科检查包括 实验室检查 临床表现 1 ) 臂丛神经：临床上根据臂丛损伤部位的高低，可分为： a. 臂丛上部损伤：为 C5、C6 神经损伤。临床表现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈伸腕无力，上肢外侧感觉缺失。 b. 臂丛下部损伤：为C8 - T1 神经损伤。临床表现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内侧感觉缺失。若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳( Honer) 征。 c. 全臂丛损伤：从C5 – T1神经都有不同程度的损伤。可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉障碍，腱反射消失。 2) 正中神经：正中神经损伤多数发生在前臂部，以切割伤或腕管综合症较多见。 其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能屈曲( 称之为猿手) ，桡侧三个半指感觉障碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力减弱。 3) 尺神经：尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟受压所致。尺神经主要支配手内在肌，损伤后对手部完成精细动作影响很大。 其典型的损伤表现为环指和小指的掌指关节过伸而指间关节不能伸直( 称之为爪形手)，小鱼际肌萎缩。 4) 桡神经：多发生于肱骨干骨折，肘关节附近骨折脱位以及切割伤。 其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕下垂。 5）胫神经：最常引起的症状为跗管综合征。其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感觉分布区域。 扁平足等足部畸形常会出现此类足部损伤。 6）腓神经：其受压最常发生于腓骨头后方。临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力，伴小腿外侧区域感觉异常。 临床专科检查 肌力及肢体周径检查 发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤2周后50%-70%的肌纤维会发生肌萎缩。 临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌肉萎缩。 感觉检查 包括针刺觉检查、轻触觉检查及两点辨别力。 周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉中间带）提示其他神经吻合支的形成。 在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨别力的恢复。 自主神经功能检查 有排汗功能、毛发运动和血