中医内科学刘刚第18章噎膈.pptVIP

暨南大学医学院中医内科学教研室 噎 膈 Dysphagia 温州市中医院 呼吸科刘刚 【目的要求】 1.了解噎膈的定义、范围、调摄护理，以及研究进展。 2.熟悉噎膈的病因病机，辨证及诊断要点。 3.掌握噎膈的证候特征，治疗原则以及证治分类。 【概念】 噎膈是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。 噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺； 膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。 噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。 【医论】 《内经》认为本病证与津液及情志有关。 《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之隔”。 《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” 《太平圣惠方·第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈痞塞，故名膈气也。” 【范围】 食管癌、贲门癌，以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时。 【病理解剖学情况】 食管是消化道中最狭窄的部分，分颈部、胸部和腹部3段，总长约25cm。 食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一个狭窄在食管的起始处；第二个狭窄在左主支气管跨越食管左前方处；第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处。 三个狭窄处是食管内异物容易滞留的部位，是食管癌的易发部位。 【证候特征】 噎膈的证候特征较为复杂，噎证与膈证差别。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。 噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现。 【病因病机】 1.情志内伤: 忧思伤脾 化源不足—津液不布—食道失于濡润 脾失健运 聚津生痰—痰气交阻 郁怒伤肝—肝郁气滞—血瘀— 痰瘀互结 噎 2.饮食所伤： 酒食肥甘—酿成痰浊—痰气交阻 恣食辛香燥热之品—津伤血燥—食道干涩 膈 3.年老肾虚—真阴亏损—精血渐亏—食道失养 【诊断】 主要依据：初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。 伴随症：常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。 【鉴别诊断】 1.反胃 两者均有食入复出的症状，但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。 噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。 3、噎膈与呕吐 共同点：噎膈亦可见呕吐的症状 不同点： 呕吐为患者进食并无困难，食物从胃而出。而与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨明虚实 实—气滞血瘀，痰浊内阻； 新病多实，或实多虚少； 吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实。 二、治疗原则 初起，以标实为主，重在治标，理气、化痰、消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品。 后期，正虚为主，重在扶正，滋阴养血，益气温阳为法。可少佐理气、化痰、消瘀之药。 后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。 注意：治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药。 治本应保护胃气，不宜多用甘酸滋腻之品。 用药上 攻伐匆伤正气，补勿塞滞 辛燥之药不可多用，以免伤阴 滋腻则有伤脾胃 以清润和降为顺，顾护胃气为先。 【转归预后】 噎：病情较轻而偏实，预后良好。 由噎至膈：由实转虚，则病情较重，预后不良。 脾肾衰败，转为关格，危及生命。 【预防与调摄】 1．养成良好的饮食习惯 宜：细嚼慢咽，多吃新鲜蔬菜、水果。 忌：过烫、辛辣、变质食物，忌烈性酒。 2．树立战胜疾病的信心 3．加强营养丰富 牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。 【结语】 噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现。 思考题 1.噎膈之痰气交阻、津亏热结、瘀血内结各证型的症状、治法、方药如何? 2.如何理解保护胃气，顾护津液在噎膈的辨证论治过程中的特殊重要的意义？ 3.噎膈的证候持征是什么? 瘀血内结 症状：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐；面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚 如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血；舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。 治法：破结行瘀，滋阴养血。 方药：通幽汤 方解 桃仁、红花—活血祛瘀，破结行血用以为君药； 当归、生地、熟地—滋阴养血润燥； 槟榔—下行而破气滞； 升麻—升清而降浊阴，一升一降，其