关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验课件.pptVIP

关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验 成都中医药大学附属医院肛肠科 曹吉勋 1、概述 肛管直肠因病理因素，形成的肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。中医亦称痔瘘或肛漏。 肛瘘一般由原发性内口，管道和继发性外口三部分组成。其特点，瘘管内口多数位于肛窦，管道穿过肛管直肠周围1-多个间隙组织，外口位于肛周皮肤，有脓性分泌物向外口流出。若外口闭合，而致局部红肿、热痛，继而在原外口处或附近重新溃破、流脓，形成复杂性肛瘘，经久不愈。日久可以恶变。 1.1 本病在我国约占肛肠疾病人数的1.67%-3.6%，国外约8%-25%。 1.2 发病高峰年龄在20-40岁青壮年和乳婴时。男性多于女性，老年性激素分泌减少，肛瘘发病亦极少。说明性激素与肛腺功能有关。 2、病因病理 2.1 肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段。前期为肛周脓肿、后期为肛瘘。因此，肛瘘是肛周脓肿自溃破或切开引流的后症。 肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或经肛窦直肠粘膜溃破或切开引流。脓流充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成直的管道或弯曲管道。 2.2 肛瘘不能自愈的原因，有以下几种原因 2.2.1 内口和原发感染病灶继续存在。虽然脓肿自溃或切开引流，但原发的感染肛陷窝炎、肛腺病灶仍然存在。 2.2.2 肠内容物继续进入瘘管。肠腔中粪便、肠液和气体继续进入瘘管，形成长期慢性炎症反复感染，使管壁结缔组织增生变厚，形成生理性防御、排毒纤维化管壁。 2.2.3 引流不畅：瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，穿跨不同肛门直肠间隙，管道常弯曲狭窄等因素可造成肛门括约肌痉挛、收缩，妨碍管腔中脓液的引流不畅。 2.2.4 外口缩小，外口时闭时溃，脓腔引流不畅，脓液蓄积，可导致脓肿复发，并穿破皮肤形成新的支管和外口。 2.2.5 肛瘘的组成：一般由内口、管道和外口三部分组成。 2.2.5.1 内口：内口可以分为原发性内口和继发性内口两种。 原发性内口约95%位于齿线平面以上的的肛陷窝内，常为原发性感染的肛隐窝，其中80%左右又发生在肛管后壁的正中线附近。其次发生肛管11-1点肛隐窝内。极少数发生在直肠下部或肛管其他部位。 继发性内口，绝大部分是医源性的，最常见的原因是探针检查和手术操作不当造成。也有少数是由于感染扩散，脓液向直肠肛管内破溃所致。 2.2.5.2 瘘管：瘘管是连接内口和外口之间的管道，可分为主管、支管。 主管：主管是指连接原发性内口和原发外口的管道。主管道穿过1个间隙的管道多为较直；主管道穿跨2个间隙的管道，多弯曲。 支管：支管是主管与继发外口相连的管道。多因主管引流不畅，或外口闭合，再次形成脓肿，并向周围扩散，穿破肛周皮肤所致，反复发作可形成多个支管。若脓液在原发内口溃破，则形成内盲管。 2.2.5.3 外口：外口是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口：有原发性外口和继发性外口两种。 原发性外口是肛周脓肿首次自行破溃和切开引流所形成的溃脓口。 继发性外口是肛瘘继发新的脓肿后外肛周皮肤的溃脓口，反复发作可形成多处外口。 3．临床表现 3.1 流脓：脓流出的数量多少、性质与瘘管的长短、粗细，内口的大小等有关。新生成的肛瘘脓液较多，脓稠、味臭、色黄，以后逐渐减少，时有时无，为肛瘘的静止期；若局部肿胀，再度形成脓肿，封闭的外口再穿破，或形成另一新的外口，又出现脓液增多，为肛瘘活动期。肛瘘粗大者，有时粪便、气体、肠液从外口流出；粘膜下瘘内盲瘘，溃口多在肛缘或肛窦内，脓液常由肛门流出；结核性肛瘘，脓液多为清稀，呈米泔样，并带有干酪样坏死组织。 3.2 疼痛：若瘘管引流通畅，一般不感疼痛，仅感外口部位坠胀不适，行走时加重；若外口闭合，或引流不畅，脓液积聚，可出现局部胀痛或跳痛。若内口较大，粪便进入瘘管腔内，则有疼痛，排粪时疼痛加剧。 3.3 瘙痒：肛周皮肤因分泌物的刺激，感觉潮湿，瘙痒，甚至引起肛周湿疹，出现皮肤丘疹，皮肤脱落，长期刺激可致皮肤增厚，苔癣样病变。 3.4 全身症状：一般肛瘘常无全身症状，但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，因病期长，常出现身体消瘦，贫血，排便不畅 ；若为急性炎症期，再次感染化脓特高位深部脓肿则易出现全身症状。 肛瘘在不同的发病阶段，有不同的临床表现： 肛瘘静止期：内口暂时闭合，管道引流通畅，局部炎症消散，可以无任何症状或只有轻微不适。 肛瘘活动期：因有感染不断从内口进入，管道引流不畅，持续的感染，肛瘘流脓较多，肛门潮湿，瘙痒等症状。 4、检查 4.1 望诊：关于肛瘘外口的数目、形态、位置和分泌物的鉴别诊断。 4.1.1 外口的数目。如只有一个外口，一般是单纯性肛瘘；如有多个外口，则是复杂性肛瘘；最先穿破那个外口则是原发外口，原发外口常与主管道和内口相通；若有左右两个外口，中