椎管内麻醉低血压处理.docVIP

椎管内麻醉后低血压的预防措施1. 基本措施1．1严格掌握椎管内阻滞的适应症：术前严重低血容量，低血压，休克患者不宜选用椎管内阻滞。选择适当的局麻药浓度和剂量：老年人和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3 。 Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mL+芬太尼10ug时比布比卡因12mL阻滞后低血压发生率降低（25% VS 35%），麻黄碱总用量显著减少（4mg VS 11.75mg）。1.2控制阻滞平面 椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制T10或T8以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。1.3 调整患者适当体位—剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。2. 输液负荷 早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10-30ml/kg，预先快速（10 min～20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。因为等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输等渗晶体液还可能增加心脏负荷和增加肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10-15ml/Kg，在20min内输完。最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。Nashi Kawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的69HES（70KDa/0.5）快速静脉输注预负荷(preload)或共同负荷(coload),脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄碱使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血PH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后一些研究认为输液负荷仍不能满意地预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，并提出输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。3. 血管收缩药 椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所至，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺(methoxamine)、乙苯福林（etilefrine）、去甲麻黄碱(cafedrine)、甲苯丁胺（mephentermine）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定效果。但一次性注射血管收缩药如剂量小则预防低血压效果有限，维持时间短，如剂量大则可出现血压明显升高。阻滞前一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外，还可出现心率增快，这在剖宫产手术时会影响胎儿的酸碱平衡。甲氧胺可能出现反射性心率减慢和使子宫血管收缩，减少子宫血流灌注，故剖宫产患者不主张使用。去甲麻黄碱可显著引起母体心动过速、子宫血流恢复延迟或恢复不显著。椎管内麻醉时采用血管收缩药防治诱导后低血压也有赖于足够的血容量，单纯一次性给予血管收缩药仍不能满意地预防椎管内麻醉后低血压的发生。4. 输液负荷联合血管收缩药 新近的研究显示，输液负荷联合血管收缩药能更有效的预防椎管内麻醉后低血压的发生率和血压下降的程度。一般首先给等渗晶体溶液10ml/kg、胶体溶液10ml/kg。晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，胶体液常用6%HES，亦有用明胶溶液。输液负荷在麻醉前开始，一般首先给晶体液，然后接胶体液，持续至阻滞作用产生后快速输注。血管收缩药多给予麻黄碱10mg～20mg稀释后静脉滴注或缓注。预防脊麻后低血压时血管收缩药的种类和剂量仍在探讨和改进。笔者在2007~2008年对80例年龄在32岁-85岁患者在腰-硬联合麻醉下行腹部及髋部手术，腰麻阻滞平面T6-10，以乳酸钠林格溶液500ml+麻黄碱快速（20min内）静脉滴注，麻醉后低血压（SBP下降≥基础值25%或SBP值100mmHg）发生率为零。输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压时，给予较小容量的液体和较小剂量的血管收缩药能保持血管内容量和血管张力，比单