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第七单元　利尿药及泌尿系统疾病用药 　　本节核心图片——TANG　　　　 　　按作用部位，分为：　　（1）袢利尿剂——高效。　　（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效。　　（3）留钾利尿剂——低效。　　（4）碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺。　　 　　第一亚类　袢利尿剂——高效　　呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。　　　　 　　―、药理作用与临床评价——作用最强。　　（一）作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。　　机制：　　特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。　　　　临床用于：　　（1）急性肺水肿和脑水肿。　　（2）急、慢性肾衰竭——首选。　　（3）明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。　　（4）肝硬化腹水。　　（5）加速某些毒物的排泄。 　　主要药品——呋塞米\布美他尼　　【适应证】　　（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。　　（2）预防急性肾衰竭。　　（3）高血压危象。　　（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。　　（5）抗利尿激素分泌过多症。　　（6）急性药物及毒物中毒。　　【注意事项】　　（1）为避免夜尿过多，应该白天给药。　　（2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。　　（3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压。 　　（二）典型不良反应　　1.水、电解质紊乱：过度利尿——低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。　　2.耳毒性——眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。　　●依他尼酸——最易引起，可发生永久性耳聋。　　●布美他尼——耳毒性最小——适用于听力有缺陷及急性肾衰者。　　　　3.高尿酸血症。　　4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；　　依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。 　　（三）禁忌证　　1.试验剂量无反应的无尿者；　　2.对磺胺过敏者；　　3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；　　4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。 　　（四）药物相互作用　　与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性。　　 　　二、用药监护　　（一）定期监护体液和电解质平衡　　（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。　　过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。　　（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。　　低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。　　（3）定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。 　　（二）减少利尿剂抵抗　　单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。处理——　　（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。　　（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。　　（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。　　（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。 　　第二亚类　噻嗪类利尿剂——中效　　1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。　　2.噻嗪样作用利尿剂——无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。　　 　　一、药理作用与临床评价　　（一）作用特点　　作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；　　机制：直接抑制远曲小管初段的Na+- Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。　　　　氢氯噻嗪——　　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭　　2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——　　●早期——通过利尿、减少血容量而降压；　　●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。　　尤适用于老年和单纯收缩期高血压。　　3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？　　——补充TANG：有一定的抗利尿作用。　　4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石） 　　噻嗪样作用利尿剂　　——吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：　　（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强。　　（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。　　 　　（二）典型不良反应　　1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症　　2.高钙血症　　3.血尿素氮、血肌酐升高　　4.血尿酸水平升高　　5.胰岛素抵抗、高血糖症　　（三）禁忌证——痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。 　　二、用药监护——关注电解质和代谢紊乱　　（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常