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转诊流程图 肺结核可疑者推荐核查: 乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致,全年任务为总人口的2‰- 3‰(取3‰ ) ; 疑似肺结核患者转诊情况核查: 肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致(转诊率、报告率100%); 疑似肺结核追踪情况核查: 乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作,追踪率达95%,追踪到位率达85%,乡级对追踪到位病人开追踪回执,村级登记防痨日志。 管理流程 乡级: 人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群,乡级对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本; 电话随访病人,预约入户调查时间(72小时内),反馈病人信息给村医,与村医一起开展入户调查(如住院,已出院时间72小时内开展入户调查); 入户调查时,病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存,每月记录服药情况; 全疗程乡镇须随访四次病人,随访信息乡级登记结核病人管理登记本; 管理流程 村级: 新增结核病人信息登记村医防痨日志;核实是否建立档案,如未建立,则建立居民健康档案,纳入结核病专项管理模块; 入户调查表、随访表由村医填写,健康手册中服药治疗管理卡于由村医入户调查时撕下保存; 每月对病人开展随访工作,将病人服药情况登记服药治疗管理卡、随访表及村医防痨日志;入户调查表及随访表信息及时录入电子档案; 疗程结束,入户调查表、随访表、服药治疗管理卡一起上缴乡镇保存(初治6个月、复治8个月)。 基本公共卫生服务项目——肺结核患者健康管理 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者(包括耐多药患者)。 服务内容 服务内容 (一)筛查及推介转诊 (二)第一次入户随访 (三)督导服药和随访管理 (四)结案评估 (一)筛查及推介转诊 发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介 有DR或CR的社区卫生服务中心,开展免费筛查(村级推荐),发现疑似患者及时转诊 无此条件的的社区卫生服务中心,对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上,填写“转诊单,推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访,是否到位 (二)第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,内容如下: (1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。 (2)对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。 (3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 (4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告 (三)督导服药和随访管理 1. 督导服药 (1)医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 (2)家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。 (1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2周内主动随访转诊情况。 (2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 3.分类干预 (1)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间。 (2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。 (3)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,2周内随访。 (4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 肺结核患者随访服务记录表 (四)结案评估 当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估,包括:记录患者停止治疗的时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估;收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访,看是否前去就诊及确诊结果。 结案评估 考核指标 (一)肺结核患者管理率 (二)肺结核患者规则服药率 肺结核患者管理率 指标说明 基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求,建立健全结核病转诊管理制度 县级定点诊疗机构对疑似
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