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医学的发展与循证医学 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学” 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学” 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾 科学飞跃发展，知识更新速度加快与繁忙临床工作的矛盾 高科技的诊治手段与医疗费用剧增间的矛盾 Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据 大量的临床随机对照试验（randomized-controlled trial, RCT)得出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生，Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼 循证医学研究方法和特点 1972年Cochrane: 应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析) 1987年Cochrane：RCT系统评价(systematic review, SR) RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标 以死亡率、事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据 汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论 系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT，综合分析，得出简明、扼要的结论 心 力 衰 竭 山东省立医院心内科 王 勇 定 义 心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿 心力衰竭——在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种综合症 ESC2008定义 典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力 典型体征：心动过速、呼吸困难、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力升高、外周水肿、肝脏肿大 心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高 有关心衰理论和实践的进展 第一阶段（解剖学阶段） 20世纪70年代以前 认识心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿剂 第二阶段（血流动力学阶段） 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 第三阶段（神经体液阶段） 20世纪90年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识RAS系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子 治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用 第四阶段（分子生物学阶段？） 基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植? 基 本 病 因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害:冠心病心绞痛和(或)心肌梗死 心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见 基 本 病 因 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 诱 因 感染 心律失常 血容量增加 劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病 病 理 生 理 四个方面 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张功能不全 心肌损害和心室重构 代 偿 机 制 Frank-Starling 机制： 前负荷增加 回心血量增加 心室舒张末 期容量增加 心排量增加 心室扩张、舒张末压力增高 心房压、静脉 压增高