建设工程竣工安全验收申请表.docVIP

《建设工程竣工安全验收申请表》（表1）,同时提交以下材料： 1、建设工程安全施工措施审查（备案）表； 2、垦区标准化工地安全生产检查评分表； 3、黑龙江省建筑起重机械使用登记表； 4、脚手架钢管、扣件检测报告及安全防护用品合格证明； 5、安全生产违法违规行为整改资料； 6、施工现场安全内业一套。 四、建设安全监管部门应及时审查申请材料，并对施工现场进行核查，符合安全验收条件的，在《建设工程竣工安全验收表》（表2）签署验收意见。 附件：表1? 建设工程竣工安全验收申请表 ????? 表2? 建设工程竣工安全验收表 建设工程竣工安全验收申请表 ? 工程名称 ? 工程地址 建筑面积 结构形式 开、竣工日期 ? 建设单位 施工现场负责人 姓名 ? 联系电话 监理单位 项目总监 姓名 联系电话 施工单位 ? 项目 负责人 姓名 联系电话 ??? ??按照竣工安全验收规定条件，经三方共同对该工程自验后，认为具备安全竣工条件，现提出验收申请，同时提交相关资料。 1、建设工程安全管理内业及相关资料齐全????? 验收人（建设、监理）： ? 2、标准化工地安全生产检查评分表具备?? ?????验收人（建设、监理）： ? 3、按照施工图纸工程已全部完工????????????? 验收人（建设、监理）： ? 4、临时设施已全部拆除????????????????????? 验收人（建设、监理）： ? 5、各类施工机具设备已全部撤出????????????? 验收人（建设、监理）： ? 6、临时用电线路和相关设施已全部撤掉??????? 验收人（建设、监理）： ? 7、材料以及建筑垃圾已全部清理完毕????????? 验收人（建设、监理）： ? 8、安全生产违法违规行为已全部整改完毕????? 验收人（建设、监理）： ? 施 工 单 位 ? ? ? 公? 章 ? ?????? ?年? 月? 日 监 理 单 位 ? ? ? 公 ?章 ? 年? 月? 日 建 设 单 位 ? ? ? 公? 章 ? ?????? ?????????年? 月? 日 建设安全监管部门 ? ????????????????? 经办人： ? ????????????????? 负责人： ??????????????????????? 年? 月? 日 此表一式五份，安全监管部门一份，建设、监理单位各一份，施工单位二份。 表2 建设工程竣工安全验收表 编号： 工程名称 ? 工程地址 建筑面积 结构形式 开、竣工日期 ? 建设单位 施工现场负责人 姓名 联系电话 ? 监理单位 项目总监 姓名 联系电话 ? 施工单位 项目 负责人 姓名 联系电话 验 ? 收 ? 项 ? 目 ? 内 ? 容 安 全 内 业 资 料 1、建设工程安全施工措施审查（备案）表； 2、垦区标准化工地安全生产检查评分表； 3、黑龙江省建筑起重机械使用登记表； 4、脚手架钢管、扣件检测报告及安全防护用品合格证明； 5、安全生产违法违规行为整改资料； 6、施工现场安全内业一套。 施 工 现 场 1、按照施工图纸工程全部完工； 2、临时设施全部拆除； 3、各类施工机具设备全部撤出； 4、临时用电线路和相关设施全部撤掉； 5、材料以及建筑垃圾全部清理完毕。 施 工 单 位 验收意见： ? ? 负责人（签字）： 公? 章 ? ?????? ?年? 月? 日 监 理 单 位 验收意见： ? ? 负责人（签字）： 公 ?章 ? 年? 月? 日 建 设 单 位 验收意见： ? ? 负责人（签字）： 公? 章 ? ?????? ?????????年? 月? 日 建设安全监管部门 验收意见： ? 监督员： ? 负责人：??????????? 公? 章 ???????????????????? 年? 月? 日 此表一式五份，安全监管部门一份，建设、监理单位各一份，施工单位二份。