杂物电梯施工自检报告.doc

杂物电梯施工自检报告 编号： 设备名称 型号规格 设备代码 注册代码 制造单位 制造日期 产品编号 设备编号 施工单位 （公章） 施工单位 许可证编号 施工种类 □安装 □改造 □重大维修 联系人 电话 施工地点 使用单位 使用单位地址 安全管理人员 电话 维护保养单位 （公章） 联系人 电话 设备 技术 参数 额定载重量 (Q≦300Kg) kg 额定速度 (V≦1.0m/s) m/s 层站数 层 站 控制方式 自检结论 □合格 □不合格 □复检合格 □复检不合格 检验： 检验日期： 审核： 审核日期： 批准： 批准日期： 备注 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯（TSG T7006－2012） 《杂物电梯电梯制造与安装安全规范》（GB25194－2010） 整机检验条件 1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；□ 2、环境空气中没有腐蚀和易燃性气体及导电尘埃；□ 3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；□ 4、对井道进行了必要的封闭。□ 主要 自检 仪器 设备 说说 明 1.自检报告中“□”的填写要求： （1）“结论页”及本页“□”，符合结论及条件填写“√”； （2）“检验项目及其内容”中“□”，当该项合格时不用填写；不合格或不符合项，应在相应的“□”内划“×”，无此项时，应在相应的“□”内划“／”； 2.自检报告中“备注”栏填写要求： （1）“结论页”中“备注”栏，填写设备注册、改造维修及使用单位名称变更等信息； （2）本页“备注”栏，填写检验条件及其复检情况需补充说明的信息； （3）“检验项目及其内容”后“备注”栏，填写必要的实测数据或作简要说明。 3.“自检结果”及“复检结果”填写“√”、“×”和“／”或“合格”、“不合格”和“无此项”，也可以盖章；如果经过复检，“自检结果”填写初检结果，“复检结果”栏填写复检结果。 4.本报告应有不少于2名检验人员签字。 备 注 一、施工前资料审查 序号 检验类别 检验项目及其内容 自检 结果 备注 1 A 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的 (2) 杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的的 (3) 产品质量证明文件，制造许可证编号的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4)、门锁装置、限速器（如有）、安全钳（如有）、限速切断阀（如有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器调试证书 (5) 电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路。 (6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明内容。 (7) 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。 （8）其他必要的资料，列如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明□；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 2 A 1.2 安装资料 安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 3 A 1.3 改造重大维修资料 许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2)改造或者重大维修的清单，以及施工方案，施工方案的审批 (3) 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书； (4)施工现场作业人员特种设备作业人员证 审查人员（签名）：