1连州市人民医院2016年质控考核评分标准.docVIP

连 州 市 人 民 医 院 质 控 考 核 评 分 标 准（2016年版） 一级 指标 二 级 指 标 考 评 内 容 与 标 准 标准 分值 考 评 方 法 实际 得分 监管部门 医疗质量 （28分） 病历质量与病案管理 1、病历按《病历书写规范》要求认真书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、禁止使用“模版复制拷贝病历记录”。 3、病历甲级率≥90%，无丙级病历。病历质量评分标准按《清远市人民医院病历质量评分标准（2014年版）》执行，甲级率每下降1%，扣0.5分。发现丙级病历，该项为0分。 4、病人出院后电子病历三日内提交，纸质病历七日内提交。纸质病历迟交率≤2%。 5、病历质量实行末位负责制，由出院科室对病历总负责。如属他科问题导致病历不合格，末位科室连带50%责任。 6分 1、抽查10份终末病历和5份环节病历。 2、病案统计室抽查病案首页。 3、查看病案统计室出院病历收交登记本。 质 控 科 病案统计室 诊疗活动符合《临床诊疗指南》或《临床技术操作规范》 1、诊疗活动中有明显违反指南或规范行为，扣1分/次。 2、违反指南或规范，并导致严重不良后果，扣5分/次。 3、手术切除的病变组织必须做病理学检查。应做病理学检查，而未按规定要求及时送手术标本，扣1分/次。 5分 1、查看相关病历记录，或操作记录。 2、查看手术患者病理检查报告。 质 控 科 医 务 科 绿色通道管理 1、未按规定要求正确执行绿色通道，扣0.5分/次。 2、急危重症患者未正确执行绿色通道，导致延误救治，造成严重不良后果，扣2分/例。 2分 1、查看急诊科和相关科室绿色通道病例记录本。 2、查看相关病历手术记录或抢救记录。 风险防控科 “危急值”报告与处理 1、发现“危急值”，应立即报告并登记。未报告，扣1分/次；未登记，扣0.5分/次。 2、相关科室接到“危急值”报告后，应及时进行登记，并在30分钟内完成处理措施。未及时登记，扣0.5分/次；30分钟内无处理措施，扣1分/次。 3分 1、查看医技科室和临床科室“危急值”报告登记本。 2、查看相关病历对“危急值”的处理医嘱和病程记录。 医疗核心制度执行 1、未严格执行医疗核心制度，扣3分/次。 2、违反核心制度，导致严重不良后果，扣5分/次。 5分 1、查看相关病历记录。 2、查看科室相关资料记录本。 医 务 科 质 控 科 重大手术和非计划再手术报告与审批 1、重大手术和/或非计划再手术必须在术前报医务科审批。 2、未按规定要求报医务科进行手术审批，扣2分/例。 3分 1、查看医务科手术审批表。 2、查看相关病历术前记录和手术记录。 投诉与不良事件管理 1、有效投诉，按事件严重程度，提交安全委员会讨论处罚。 2、重大不良事件隐瞒不报，扣2分/件；严重违规性不良事件，提交安全管理委员会讨论处罚。 4分 1、查看投诉事件相关登记资料。 2、查看不良事件相关登记资料。 投 诉 办 风险防控科 一级 指标 二 级 指 标 考 评 内 容 与 标 准 标准 分值 考 评 方 法 实际 得分 监管部门 护理质量 （20分） 优质护理 1、有优质护理服务工作计划并认真落实，计划中措施具体可行，体现整体护理全程护理14项)内涵。护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率要求100%。 2、基础护理、静脉治疗护理、健康教育正确执行率均要求≥90%。 3、每低于标准1%，扣0.2分。 4分 1、现场调查患者了解优质护理措施落实情况。 2、对照监测表内容进行逐项检查考评。 3、查看优质护理服务相关记录资料。 护 理 部 护理安全管理 1、身份识别、急救车管理正确执行率均要求达100%。每低于标准1%，扣0.5分。 2、压疮预防护理、防跌倒与坠床护理正确执行率均要求≥95%。每低于标准1%，扣0.2分。 3、连续三个月发生，或一个月内连续发生3例以上（含3例）患者跌倒或坠床，扣2分。 4、压疮危机评分≤9分，且护理措施落实到位，发生二期以下的院内压疮不扣分；若护理措施落实不到位或出三期以上的压疮,扣3分/例。 5、压疮危机评分＞9分，发生院内压疮，扣3分/例。 6、院外带入压疮，护理≥3天，且有转归表，加0.2分/项。7、护理不良事件：主动规范上报，奖0.2分/例；连续三个月发生同类事件，或一个月内同类事件连续发生3例以上（含3例），扣1分。 7分 1、对照监测表内容进行逐项检查考评查看。 2、每日检查护理不良事件的上报情况。 护理核心制度执行 未严格执行护理核心制度，导致Ⅱ级以上（含Ⅱ级）的护理不良事件，扣5分/次；其余情况，扣1分/次。 4分 现场调查护理人员对核心制度的执行情况。 护理记录书写