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ALI/ARDS诊断和治疗指南 ARDS 急性呼吸窘迫综合症 1975 Adult Respiratory Distress Syndrome 1996 Acute Respiratory Distress Syndrome ALI 急性肺损伤 Acute Lung Injury 性质相同，程度相异 概念 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学 根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年（13~23）/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。 病死率 目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。 我国上海市15家成人ICU2005年3月至2006年3月病死率也高达68.15%。 病因 直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等； 间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。 病理生理与发病机制 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。 临床特征 急性起病，12~48h内； 常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低； 早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影； 无心功能不全证据。 诊断标准 2005年指南沿用94年欧美联席会议提出的诊断标准； （1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压PEEP水平）；（3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如（PaO2/FiO2）≤300 mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 治疗 以循证医学为基础。 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 承认个体差异性。 原发病的治疗 推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级） 目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。 呼吸支持治疗中的氧疗 推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段（推荐级别：E级） 氧疗目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压达到60~80mmHg。但病人往往低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 呼吸支持治疗中的NIV 适应症：推荐意见3、4 禁忌症：推荐意见5 推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NIV（推荐级别：C级） 目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在48~72内缓解,可以考虑应用。 推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级） 应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生,并可能改善预后。 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C级） NIV的禁忌症 神志不清； 血流动力学不稳定； 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足； 脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩； 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术； 危及生命的低氧血症。 应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治疗反应。如治疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。 有创机械通气 推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级） 气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸困难。虽然目