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二、外科各论 ㈠ 普腹外科 1、简述甲亢的诊断要点 ⑴ 临床表现：甲状腺弥漫性肿大，并可闻及收缩期杂音，心悸，怕热，多汗，急躁，易怒，食欲亢进，消瘦，脉率快，每分钟达100次以上，脉压增大。 ⑵ 基础代谢率增高（+20％以上）。 ⑶ 甲状腺摄131碘率测定，2小时摄131碘量超过25％。24小时摄131碘量超过50％。 ⑷ 血清中T3、T4含量测定：血清中T3、T4均可增高，测定游离T3、T4更能反映甲状腺功能状态。 2、简述甲亢手术前准备。 ⑴ 颈部照片，了解有无气管受压或移位； ⑵ 检查心脏有无扩大，杂音或心率不齐等，并作心电图检查； ⑶ 耳鼻喉科会诊，检查声带功能； ⑷ 测定基础代谢率在+20％以下方可进行手术； ⑸ 术前充分药物准备，应用硫脲类药物直至症状基本控制，待基础代谢率、脉搏接近正常后改服碘剂2周，然后再行手术。个别病人不能控制症状时，加用普萘洛尔，每6小时一次，每次20～60mg，应用4～7日后脉率正常则可手术。 3、简述甲亢手术后主要并发症。 ⑴ 呼吸困难和窒息：其原因有① 伤口内出血压迫器气管；② 喉头水肿；③ 气管塌陷。 ⑵ 喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤，如切断、缝扎、钳夹所致。 ⑶ 喉上神经损伤。 ⑷ 手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切除或其血供受累，致使甲状旁腺功能低下，血钙下降，引起手足抽搐。 ⑸ 甲状腺危象：多由于手术前药物准备不够，甲亢症状未能很好地控制，及术后应激有关。 4、试述甲状腺危象的病因、临床表现和处理方法。 ⑴ 病因：甲亢时肾上腺皮质素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，加上术前抗甲亢药物的治疗准备不够，手术创伤应激即可诱发危象产生。 ⑵ 临床表现：术后12-36小时内出现高热(T390c），脉快(P120次/分钟）、烦躁、赡妄、呕吐、水泻，甚至昏迷。 ⑶ 处理方法：① 10％碘化钠5-10ml加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注；②氢化可的松200-400mg分次静脉滴注；③应用镇静药；④给氧；⑤降温；应用退热药物及物理降温；⑥静脉输入大量葡萄糖；⑦心力衰竭者，加用毛地黄制剂。 5、简述最新的乳腺癌临床TNM分期： 2003年，美国癌症联合委员会（AJCC）发布了新的乳腺癌TNM分期系统： T（原发肿瘤）： TX：原发肿瘤无法确定； T0：没有原发肿瘤证据； Tis：原位癌； Tis（DCIS）：导管原位癌； Tis（LCIS）：小叶原位癌； Tis（Paget’s）：乳头Paget’s病不伴有肿块； 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1：肿瘤最大直径≤2cm； T2：肿瘤最大直径＞2cm，≤5cm； T3：肿瘤最大直径＞5cm； T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤 N（区域淋巴结）： ⑴ 临床 NX：区域淋巴结无法评价（例如曾经切除）； N0：区域淋巴结无转移； N1：同侧腋淋巴结转移，可活动； N2：同侧转移性腋淋巴结固定；或互相融合；或缺乏同侧腋淋巴结转移临床证据，但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移； N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；或临床上有同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移； ⑵ 病理学分类 pNX：区域淋巴结无法评估（例如曾经切除，或未进行病理学检查）； pN0：区域淋巴结无转移； pN1：1～3个腋淋巴结转移，和∕或通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结有微小转移，但临床不明显； pN2：4～9个腋淋巴结转移，或内乳淋巴结临床明显*，但腋淋巴结无转移； pN3：≥10个腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移；或临床明显*的同侧内乳淋巴结同时有1个或更多腋淋巴结阳性；或多于3个腋淋巴结转移同时内乳淋巴结临床阴性但有微小转移；或同侧锁骨上淋巴结转移； “临床明显”的定义：影像学检查（排除淋巴结闪烁扫描）或临床体检异常。 “临床不明显”的定义：影像学方法（排除淋巴结闪烁扫描）或临床体检未发现异常。 M（远处转移）： MX：不能肯定有无远处转移； M0：无远处转移； M1：有远处转移； ⑶ 临床分期： ０期： Tis N0 M0 Ⅰ期： T1 N0 M0 ⅡA期：T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 ⅡB期：T2 N1 M0 T3 N0 M0 ⅢA期：T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0