保胆取石术后胆石的复发及预防.PDFVIP

·4· ·热点聚焦· 保胆取石术后胆石的复发及预防 韩天权张圣道 胆石病研究，无论是基础方面的发病机制还是 发症心脑血管疾病等，都具有脂类代谢紊乱的病理 临床领域的治疗方法，一直在持续和发展。最近在 基础。胆囊结石的主要成分是胆固醇，又称为胆固 国内，采用保胆取石术治疗胆囊结石病受到了较大 醇类结石，其发病的首要和基本因素是胆汁胆固醇 关注。保胆取石术相对于胆囊切除术而言，最大的 过饱和。由于胆汁形成于肝脏，因此胆石形成与肝 优点是保留了胆囊。在胆石治疗历史上，除了手术 脏胆固醇代谢异常有关。数十年的胆石病基础研究 取石的保留胆囊治疗外，还有口服溶石、灌注溶石以 清楚认识到，胆固醇过饱和并不主要由于胆固醇合 及碎石溶石等保留胆囊的治疗。和其他保留胆囊的 成或分解异常，也不是磷脂和胆汁酸代谢的改变，而 治疗相似，不仅要关心治疗方法自身的副作用，更重 是肝脏胆固醇的转运异常所导致，并且认识到是胆 要的是治疗后有无胆石复发。“保胆取石术有关问 固醇的转运蛋白——ATP结合盒G5／G8在肝脏表 题的探讨”一文[1]的观点是，虽然结石残留成为少部 达异常和功能异常的结果[5‘7]。其次，在脂类代谢异 分保胆取石术后结石“复发”的原因，但大多数是实 常方面，小肠也与胆石形成有关。胆汁胆固醇进入 在意义的结石复发。上世纪90年代，统计上海地区 肠道后被重新吸收[8]，每天小肠吸收的胆固醇中约 三分之二来源于胆汁(800～100 1058例采用保留胆囊治疗的结果，5年与5年以上 mg)，饮食仅占三 oA 结石复发率在39。3％、39．7023；邹一平的439例分之一。研究发现胆石病人与小肠转运胆固醇的相 资料显示5年与10年的复发率分别为37．59％、关蛋白NPCILl表达增加，提示胆石病人的胆汁胆 固醇会被大量重新吸收，再次进入肠肝循环，成为一 43．21％[1]。两组资料的随访结果十分相近。因此， 需要非常重视取石保留胆囊后的结石复发口]。 个“肝脏分泌，进入胆囊，再从小肠重新吸收摄取”的 1．关注胆囊结石复发的因素 反复循环过程。肝脏和小肠胆固醇代谢的异常，在 在今年的全国胆道外科会议上，不少专家建议 产生和维持胆汁的胆固醇过饱和方面成为胆石形成 对保胆取石术开展全国多中心前瞻性随机对照研 的危险因素。 究，通过循证医学提供有关胆石复发等临床问题的 胆囊的局部因素有两方面：胆囊分泌的促成核 证据是很有意义的。另外有重要意义的是，回顾复 因子，如黏蛋白、k35D促成核蛋白[9]，以及胆囊胆汁 习国内外对胆石病复发因素已经得到的理论和实践 淤滞的动力因素。仅有胆固醇过饱和并不完全导致 经验，将成熟的胆石病基础和临床研究结果，借鉴用 胆石形成，必须有促进胆固醇结晶形成并生长的成 于研究设计。可以使研究更上一层楼，避免历史结果 核因子，和胆汁滞留的环境。目前发现，胆囊黏膜表 不必要的重复，减少对胆囊结石病人的损伤。胆石 达FGFl9，它可能来源于回肠末端的分泌，胆囊过 的复发因素与胆石的发病因素有很大的相似性，这 度表达FGFl9使胆囊舒张，胆汁淤滞于胆囊内。在 是因为胆石复发实际上是新胆石的形成，凡是造成 胆固醇过饱和胆汁和有利于胆汁结晶形成和生长的 胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发，不 胆囊的环境下，胆石的复发也就不可避免。 会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。