股骨后髁角作为全膝置换旋转力线标志可靠性探究.docVIP

股骨后髁角作为全膝置换旋转力线标志可靠性探究 　　[摘要] 目的 通过定位和测量膝关节磁共振图像上全膝置换股骨远端旋转对位标志，评价股骨后髁角做为旋转力线标志的可靠性。 方法 对正常膝关节进行磁共振扫描。在横断位图像上测量股骨后髁轴，以及临床经股骨通髁轴、Whiteside’s线相对于外科经股骨通髁轴旋转的角度。在冠状面上测量胫骨平台内翻角。 结果 共测量78例正常膝关节。配对t检验提示股骨后髁角和胫骨平台内翻角之间差异无统计学意义（P0.05），Whiteside’s线的垂线相对于外科经股骨通髁轴旋转的角度和胫骨平台内翻角之间差异有统计学意义（P 　　3 讨论 全膝关节置换是治疗晚期膝关节骨性关节炎的有效方法，手术中股骨远端需进行两个平面的截骨。股骨远端在前后冠状面的截骨将会影响股骨假体的旋转对位。全膝置换术后股骨假体的旋转对线不佳会导致髌股关节力学环境不平衡[1-3]，引起髌股关节并发症，有作者报道这是术后翻修的最常见的原因[4，5]。并且旋转对线不良也会引起全膝置换术后膝关节屈曲时内外侧应力不平衡，加速胫骨假体磨损和松动[6]。术中可以参照数种解剖标志来决定股骨假体的旋转对位[7-14]。国外学者利用很多方法对股骨假体旋转对线标志进行了研究，而国内研究较少。外科经股骨通髁轴被认为是全膝置换股骨假体旋转力线最可靠的标志[7-10，15]，但因为不能直视，术中准确定位非常困难。欧美国家的普遍做法是将股骨假体外旋3°（以PCL作为旋转中立位）。本次研究在国人正常膝关节磁共振图像上对股骨远端旋转对位标志进行了测量，结果提示如果机械的按照股骨后髁轴外旋3°截骨，将不能获得矩形的屈膝间隙。PCA的大小可以提示外旋度数，有数项研究提示中国人的股骨后髁角要大于3°[16-18] 配对t检验提示PCA和胫骨平台内翻角的均数间没有显著差异，而ASA和胫骨平台内翻角之间以及CSA和胫骨平台内翻角之间存在显著性差异。这表明，相对于Whiteside’s前后轴和临床经股骨上髁轴，股骨假体依照PCL外旋4.22°截骨可以获得矩形的屈膝间隙和良好的软组织平衡，且与Whiteside’s前后轴和临床经股骨上髁轴相比，在术中更容易定位PCL。但是本文测得PCA的标准差为2.07°，范围从-0.37°～-9.06°，PCL相对于经股骨上髁轴的变异范围达到10°左右，如果完全机械的按照外翻4.22°截骨，在部分患者中会造成不平衡的屈膝间隙。虽然本文尚不清楚过度内旋或外旋多少度是可以接受的，但从理论上讲旋转对线不良造成的应力不平衡最终会导致假体的磨损或松动。有作者建议如果全膝置换术中要使用PCL作为股骨假体旋转对线标志，术前需评估每个患者的PCA[19]，也有作者建议术前行CT扫描决定假体旋转[20]，而且CT检查无法显示关节软骨，势必会造成一定误差。而磁共振可以显示关节软骨，且没有放射性。在个体化治疗中，如果术前可以进行磁共振扫描，评估每位患者的PCA，应该可以减少旋转对线误差 本研究的不足点包括：①扫描的为正常膝关?磁共振图像，对于需全膝置换的患者，股骨后髁软骨可能会有磨损缺失；②冠状位上扫描的胫骨近端长度较短，对于胫骨平台内翻角的测量可能会造成一定误差；③研究例数较少，不能作为国人普查数据 综上所述，我们在磁共振扫描图像上测量所得的结果提示：①利用股骨后髁轴作为全膝置换术中旋转力线参考标志，外旋4.22°进行屈膝间隙截骨，比Whiteside’s前后轴和临床经股骨上髁轴更可靠，且术中容易定位；②股骨后髁角的变异范围大，术前需行磁共振扫面，进行个体化医疗；③传统的沿股骨后髁轴外旋3°的截骨方式可靠性差 [参考文献] [1] 杨军. 全膝置换中股骨假体轴向旋转对线与髌股关节生物性能的变化[J]. 中国组织工程研究，2016，20（13）：1838-1844. [2] Kim JH，Yoo BW，Kim CW. Influence of the rotational alignment of the femoral and patellar components on patellar tilt in total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Relat Res，2015，27（3）：163-167. [3] Ding L，Liu X，Liu C，et al. A clinical study of the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty[J]. J Phys Ther Sci，2015，27（7）：2077-2081. [4] Worland RL，Jessup D