心房颤动的导管消融及起搏治疗.ppt

心房颤动的导管消融和起搏治疗 武汉大学人民医院 吴钢 导管消融的适应证 总的原则 在经过合理药物治疗－包括节律控制和心室率控制，仍有明显症状的房颤患者，建议行导管消融 对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑： 房颤类型 左心房大小 房颤病史 合并的心血管疾病严重程度 替代治疗（AAD, 心率控制） 患者的意愿 导管消融的适应证 药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（Ⅱa,A） 药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱa,B） 对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（Ⅱb,B） 导管消融适应证 新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制策略无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（Ⅱb,B） 有症状的长期持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（Ⅱb, C） 导管消融适应证 对于持续性和长期持续性房颤，无或轻微器质性心脏病，从理论上推荐AAD治疗无效后行导管消融 但由于胺碘酮存在严重、高发的并发症，尤其是在长期治疗时易于发生，因此指南建议对年轻患者，导管消融可以考虑作为胺碘酮的替代方法，实际上是一线治疗 导管消融适应证 虽然有大量报道证实导管消融的有效性，但其高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理中心，所以大范围推广还需谨慎 射频消融的术式 毁损房室结，植入永久起搏器 房室结改良术 类迷宫术 以肺静脉为靶点的术式 ------节段性消融（PVI） ------环肺静脉电隔离（CAPV） 不以肺静脉为靶点的术式 以肺静脉为靶点的术式 PVI 2000，Haissaguerre 在肺静脉口部寻找和消融肺静脉肌袖最早激动部位 终点：形成肺静脉－心房电隔离 不提倡在肺静脉内消融 CAPV 2000，Pappone 在三维标测系统指导下，在左右肺静脉周围行环形消融 同时针对房颤的触发点和基质 终点：消融区域的电位幅度降低，肺静脉电位消失和/或肺静脉传出阻滞 CAPV扩展术式 在CAPV的基础上，加大了对基质的消融 提高了消融成功率 对具体径线的选择仍有争论 CAPV扩展术式 CAPV＋顶部径线、二尖瓣峡部径线、前部径线、右心房峡部径线 CAPV扩展术式 环绕左、右肺静脉的8字形径线和SVC隔离径线 不以肺静脉为靶点的术式 复杂碎裂电位（CFAEs）消融 CFAEs可能代表基质的位点并成为房颤消融靶点 CFAEs是一种高度碎裂的电位且周长极短，一般≤120ms CFAEs常常表现为一些低电压、多反折的波形，电压在0.06和0.25mv之间 CFAEs的分布 左房后壁，上腔静脉，界嵴，冠脉窦，欧氏嵴后部，沿Marshall韧带及房室瓣环的连接处 CFAEs消融终点 完全消融CFAEs所在区域 或房颤转换为窦性心律（直接转为窦律或先转为房性心动过速） 和/或房颤不可诱发 对于持续性房颤患者，消融终点为房颤终止 神经丛消融 神经丛消融 Pappone CAPV消融时，在出现迷走神经反射处消融 神经丛消融 Jackman 用高频刺激（HFS）诱发神经反射，确定神经丛部位 消融寻找到的神经丛 神经丛消融 有一定的成功率 不能作为主流术式 可以作为主流术式的补充 消融术式选择 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的 消融术式选择 如消融中发现肺静脉以外的触发灶，应尽量将其消除 如增加了额外的消融径线，应通过标测或起搏的方法确定径线的完整性 只有当患者有典型房扑病史或存在可诱发的三尖瓣峡部依赖性房扑，才推荐行右心房峡部消融 导管消融的效果评 价 单次消融效果 阵发性房颤 一次成功率 38%～78% 多数中心报道在60% 以上 持续性房颤 一次成功率仅22%～45% 多数中心在30%以下 混合类型房颤 一次成功率 16%～84% 重复消融效果 阵发性房颤 多次消融成功率 54%～80% 多数中心在 70%以上 持续性房颤 多次消融成功率 37%～88% 多数中心在 50%以上 混合型房颤 多次消融成功率 30%～81% 随机临床试验 2006，Oral 前瞻性，两个中心的临床试验 旨在比较射频消融与单纯电复律的效果 入选146例持续性房颤患者 一级终点：射频消融术后一年，不使用AAD治疗，无房颤或房扑发作 结果：术后1年，不使用AAD治疗，消融组74%与对照组58%在1年随访期内无房颤或房扑发作(p0.0