急性肠系膜缺血诊断与治疗张振书.ppt

急性肠系膜缺血诊断与治疗 * * 南方医科大学南方医院 张振书 概述 急性肠系膜缺血(AMI)系指因肠系膜供血障碍导致缺血进而引起肠壁坏死的一种综合征。 一般分为动脉性和静脉性，前者又可分为非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）和阻塞性肠系膜动脉缺血（OMAI）。 Occlusion of the mesenteric vessels is apt to be regarded as one of those conditions of which the diagnosis is impossible, the prognosis hopeless, and the treatment almost useless (Cokkinis, 1926). 历史 15世纪Antonio Beniviene 首次描述肠系膜缺血； 1895年，Elliot首次用外科手术对AMI成功进行修复； 20世纪初，肝素被用于MVT的诊治； 1957年成功进行了第一例栓子切除术。 20世纪70年代，证明动脉内罂粟碱灌注既可早期诊断又可以克服残留动脉的痉挛，患者预后得以改善。 20世纪80年代后，超声、CT和血管介入技术的应用使部分AMI的早期诊断成为可能。 解剖学 Superior Mesenteric artery Blochage Abdominal aorta stomach Spleen Intestine deprived of blood Celiac artery Kidney Liver 解剖学 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 流行病学 发病率约为1/1000；国内尚无资料可查。 平均死亡率为71%（59%-93%）。 AMI的发病率无显著性别差异。 AMI没有种族差别。但是，易患动脉硬化症的种族如黑色人种可能有较高的风险。 50岁以上人群AMI发病率较病；有房颤的年轻人或者有MVT的危险因素如口服避孕药或高凝状态（如由于蛋白C或S不足而引起）者较一般人群更易患AMI。 病因 心脏栓子通常来自心肌梗死后的附壁血栓、与二尖瓣狭窄和心房纤颤相关的心房血栓、来自心瓣膜的心内膜炎感染性栓子（比较少见）。 动脉粥样化斑块破裂形成血栓碎片的栓子。 因动脉导管插入(术)而脱落的动脉粥样硬化斑块。 栓子型急性肠系膜缺血 病因 包括动脉粥样化血管疾病（最常见）、主动脉瘤、大动脉剥脱、动脉炎及因心肌梗死或充血性心力衰竭造成的心输出量下降（血栓型AMI可以导致急性呼吸困难）; 其它原因引起的脱水 血栓型急性肠系膜缺血 病因 充血性心力衰竭、心肌梗死、脓血症、大动脉灌流不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术。 药物因素有升压药、麦角胺、可卡因、Tegaserod、洋地黄（使用洋地黄是否会引起NOMI或发生NOMI的患者是否年龄老和正在使用洋地黄还不明确）。 非闭塞性肠系膜缺血 病因 各种原因所致的高凝状态; 肿瘤引起的静脉受压; 腹内感染，如阑尾炎、憩室炎、腹腔脓肿等; 肝硬化引起的静脉闭塞（门脉高压）; 意外事故或手术引起的静脉损伤，特别是门静脉与腔静脉手术; 其他:胰腺炎;减压病。 肠系膜静脉血栓形成 不同病因与临床的关系 高 心律不齐 近期心肌梗死 充血性心力衰竭, 心内膜炎, 室壁瘤等 急性发病 老年人 50 动脉栓子 最高 休克, 高血压, 低血容量,α-受体拮抗剂, 烧伤, 胰腺炎 急性或亚急性 老年人 20 非闭塞性肠系膜缺血 最低 非常高 死亡率 高凝状态, 门脉高压, 感染/炎症, 手术,创伤 亚急性 年轻人 5 肠系膜静脉血栓形成 系统性动脉硬化, 长期高血压，雌激素，高凝状态 急性发病, 进展性持续疼痛 老年人 25 动脉血栓症 相关因素 发病情况 年龄 发病率(%) 病因 病理生理 动脉栓子、血栓形成、痉挛及静脉血栓 肠壁缺血、缺氧 肠壁出血性梗死 细菌、毒素和血管活性物质 感染性休克、心衰或MSOF 腹痛、腹泻、呕吐 可逆性局部缺血 腹膜炎 体液丢失 临床表现 腹痛：中度到重度，呈非局限性、持续性，偶见绞痛。进食可诱发或加重，对止痛剂反应不佳。 恶心呕吐: 约75% 厌食，体重下降 腹胀和胃肠道出血 败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精神状态的变化）。 体格检查 疾病早期体征很少和不具体，甚至不出现触痛。梗塞伴坏死或穿孔时，出现腹膜体征。可出现触痛性包块，肠鸣音从亢进到消失。 发热、低血压、心动过速、气促、精神状态的变化。 当肠道梗死时可有口臭，这是由于在病变近端未经消化的食物堆积腐败所致。 栓子型AMI患者可有心房纤颤或心脏杂音。 血栓型或 NOMI患者可能有腹部杂音。MVT患者可能有肿瘤、肝硬化、深静脉血栓形成或腹部外科手术史。 实验室检查 全血细胞计数：早期正常；随病程进展，50%以上有白细胞