病历书写规范20122_培训课件.ppt

* * 入院记录的格式和内容见教课书，课后自学。病程记录是住院记录的重要证据，这部份很重要，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误，在临床工作中大家要认真书写，由于时间的原因我主要讲述首次病程记录和一般病程记录的内容，具体格式和如何书写在将来的实习和临床工作中逐步学习并掌握。 * 前面我们学习了住院病历和住院期间常用医疗文件的种类、格式各内容，下面我们学习门诊病历的书写要求及内容（见幻灯片）。 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变 现病史 现 病 史 1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史 4、病情发展与演变：好转、间歇性、逐渐加重、加剧。 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 既 往 史 1．既往健康情况: 2．急、慢性传染病史及传染病接触史 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史 7．药物过敏史 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 个人史、婚姻史、月经生育史家 族 史  按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 体格检查 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 体格检查 ?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征 体格检查 ⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。 体格检查 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。 体格检查 眼部：眼部的外形（包括眼裂、高低宽窄），皮肤质地。 鼻部：鼻部的外形（包括鼻梁、鼻头、鼻翼、鼻小柱），皮肤的质地、有无感染，鼻中隔粘膜的情况。 胸部：胸部的外形（包括大小、形态），各种胸部数据的测量，乳头、乳晕的形态大小，有无包块。 专科检查 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 实验室及其他检查结果 初步诊断 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质 诊断示例 初步诊断： 1.上睑下垂 2.单睑 住 院 病 例 入院记录 病程记录 手术记录 病程记录：指病人在整个住院期间 病情发展、变化和诊治过程的全面记录。 首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体