病历书写应注意的问题_培训课件.pptVIP

病历书写的时限要求 10、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 11、上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。 病历书写的时限要求 12.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 13.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 14.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16.阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 病历书写的时限要求 17、记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。