自治区建设项目安全设施设计专篇审查申请表精选.docVIP

编号： 自治区建设项目安全设施设计专篇审查 申 请 表 申 请 单 位： 项 目 名 称： 专篇编写单位： 新疆维吾尔自治区安全科学技术研究院 20 年 月 日  说 明 1、本申请表封面“编号”由本中心填写；申请表中的其他内容由申请单位填写。 2、本申请表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 3、申请单位应如实填报，内容不应有缺项。 4、采用公历阿拉伯数字填写时间。 5、请将申请材料送达到以下地址： 单 位：自治区安全科学技术研究院 地 址：乌鲁木齐市建国路111号 邮 编：830002 咨询电话：0991－8861160 E-mail: XJAK200634@163.COM 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联系人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目概况： 项目名称 项目行业 建设投资（万元） 项目建成后生产规模（产值或产量） 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间（年、月、日） 项目预计正常投产时间（年、月、日） 项目概况 三、项目安全预评价情况 安全预评价报告编制单位 名 称 地 址 法 人 联系电话 资质证书号 完成时间 安 全 预 评 价 报 告 说 明 四、项目安全设施设计专篇情况 设 计 单 位 名 称 通讯地址 资质证书号 设计单位法人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安全设施设计专篇情况 设计单位联系人 电 话 报告名称 报告完成时间 结论： 设计单位： （盖章） 年 月 日 建设单位： （盖章） 年 月 日