病历书写规范new_培训课件.pptVIP

病 程 记 录 一、首次病程记录 1、首次病程记录书写时间应具体到小时，急诊病历首次病程和病危病历日常病程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断”的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊断不明确的写“鉴别诊断”。 二、书写时限 1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程； 2、病重患者，至少2天记录一次病程； 3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。 病 程 记 录 三、上级医师查房记录 是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步的诊疗意见的记录。 病 程 记 录 四、疑难病例讨论 凡遇危重病例入院5天未明确诊断，普通病例入院10天未明确诊断，或疗效不佳的病例，均应进行疑难病例讨论。包括科内会诊讨论及院内会诊讨论。不能以单纯的主任查房记录代替。 病 程 记 录 病历书写规范 干部二科 李琛 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗