【2017年整理】阑尾炎的中西医结合诊疗规范.doc

中医概念：中医“肠痈”范畴。首见于《素问.厥论》，其说：“少阳厥逆，??????发肠痈。”本病好发于青壮年，男性多于女性。 急性阑尾炎（actue appendicitis）是最常见的外科急腹症，Fitz(1886)首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。本病约占外科住院病人的10%-15%。 【】梗阻 　　阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。常见的梗阻原因为：堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。 感染 　　其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的，侵入阑尾。 其他 被认为与发病有关的其他因素中有因功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。[ 【病理分类】 　　（1）急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：为早期的阑尾炎，病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。粘膜下各层有炎性水肿。 （2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。 （3）急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。【临床表现】1、症状：腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的特点。胃肠道症状：发病早期可能有厌食、恶心、呕吐症状，程度较轻。有的病例可能发生腹泻、里急后重，弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2、体征：右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但麦氏点仍最明显。腹膜刺激症状：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。但在特殊人群如小孩、老人、孕妇、肥胖、虚弱者可不明显。可行结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验检查。右下腹包块:如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。3、实验室及器械检查白细胞总数及中性粒细胞比例增高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。B超检查：准确率高达90%-96%，敏感性和特异性也均在90%左右。CT扫描可获得与B超检查相似的效果，尤其对阑尾脓肿有助。这些特殊检查不是必需的，当诊断不肯定时可选【诊断标准】1、西医诊断要点：主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室及器械检查。2、中医辨证要点（１）瘀热内结型??患者寒温不调，外邪乘虚侵袭，肠胃受损，气机失调，经络受阻，气滞血瘀，瘀血阻滞而成肠痈，胃肠积滞，传化失积，故见脘腹胀闷，暧气纳导，大便秘积，胃失和降，则恶心欲吐，舌质暗红为肠腑瘀热，脉象弦紧，