4月9日下午-邹多武-2009年版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南病诊疗指南解析课件1.ppt

（三）止血措施 1．内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。 充分肯定了内镜止血的作用，并且提出了内镜下止血的适应证，符合国际规范 （三）止血措施 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用1：10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行； 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验； 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。 明确指出各种内镜止血方法的分类和使用，并列举各自的有缺点，便于临床开展 （三）止血措施 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果 手术率 止血率 再出血率 Lin, 1999 ; Chung, 1997 联合较单独注射效果更好 联合治疗 注射肾上腺素 Calvet X, et al. Gastroenterology 2004;126:441-50 关于“再次内镜检查” 目前尚存在争论，鉴于对所有患者行“再次内镜检查” 尚不能提供更好的费用－效果比，减少再出血的效果有限，因而目前不主张于首次内镜止血后24h内行再次内镜检查，但判断有活动性出血时例外 本次更新暂不添加相关内容 （三）止血措施 2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RA），常用的PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。 更新了PPI的分类和名称，保留H2RA，因后者在国内大部分地区仍有应用 内镜止血后大剂量PPI的作用 大剂量PPI减少术后再出血比例 James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6 20 4.1 22.5 6.7 0 5 10 15 20 25 72hrs 30d 再出血率(%) 安慰剂 大剂量PPI 内镜止血后大剂量PPI的作用 James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6 大剂量PPI减少手术和死亡 9 3 12 5 0 2 4 6 8 10 12 手术 死亡 例 安慰剂 大剂量PPI 內镜之前静脉使用PPI的价值 Omeprazole N=179 安慰剂 N=190 P, OR (95%) 內镜治疗 – n, % – 溃疡出血 – 其它 28, 15.6% 19 9 59, 31.1% 40 19 .001, 2.4 (1.5-4) .002 .08 急诊介入 2 3 1 手术止血 1 4 .37 30天再出血率 7 5 .52 30天死亡率 4 5 .79 Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40 （三）止血措施 临床资料表明：（1）PPIs的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率 分4个层次阐述PPI在ANVUGIB中的应用，首先肯定疗效 （三）止血措施 （2）尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要 （3）内镜介入治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 其次指出静脉PPI应用的时机，以及可能带来的止血效果的提高，与最新的国外指南同步 （三）止血措施 （4）静脉注射PPIs剂量的选择：推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院开展。 最后指出，静脉注射PPIs的剂量选择，明确大剂量PPI的使用方法，同时保留常规剂量，符合我国国情，具有鲜明的指导意义 （三）止血措施 3．止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。 4．选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。 5．手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。 保留其他止血药物相关内容，但不推荐，也不讨论生长抑素，简化血管造影和手术治疗，体现内科治疗特色 七、原发病的治