健康和财务告知书.PDFVIP

健康及财务告知书 保险合同号 保全受理号 投保人 被保险人 若选择 “是”请在 “说明栏 1”中予以说明；如果投保产品中有对投保人的保障责任，投保人告知栏必须填写） 财务及其他状况告知 （ 被保险人：每年固定收入 万元 投保人 ： 每年固定收入 万元 1 被保险人 投保人 家庭负债/借款 万元 家庭负债/借款 万元 a.您目前在其他保险公司是否有人身保险合同或正在申请投保人身保险？若 “是”，请在 “说明栏 1”内注明 2 投保险种、保险金额及保险公司。 □是 □否 □是 □否 b. （18 周岁以下填写）被保险人在其他保险公司投保上述保险的身故保额合计为 万元。 过去是否被保险公司解除合同或在投保、复效时被延期、拒保、附加条件承保？若 “是”，请在 “说明栏 1” 3 □是 □否 □是 □否 内注明保险公司、险种、原因。 是否有过任何形式的人身保险理赔？若 “是”，请在 “说明栏 1”内注明保险公司、险种、索赔金额及索赔原 4 □是 □否 □是 □否 因。 是否正在或试图参加骑马、赛车、登山攀登、潜水、跳伞、驾驶航空机具等危险性运动或有此类嗜好？若 “是”， 5 □是 □否 □是 □否 请在 “说明栏 1”内详细说明。 从事的职业是否涉及或接触任何危险物 （化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、高空作业、潜水作业、 6 □是 □否 □是 □否 隧道作业或井下作业？若 “是”，请在 “说明栏 1”内详细说明。 是否在国外持续居住超过三个月或正准备出境？若 “是”，请在 “说明栏 1”内注明居住的国家或地区及居住 7