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显微外科基本理论 吴雪挺 显微外科是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。 血管壁的解剖结构 1.内膜层— 内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.中膜层— 平滑肌（动脉血管为主） 3.外膜层— 营养血管、神经末梢 微血管的机能解剖 内膜层—内皮细胞层 主要功能是防止血液在血管内凝固组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后→间隙增大→胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛→有利于氧气吸收 内皮细胞机能1内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损→带正电荷的胶原暴露→与血小板的负电荷相吸附→血栓 微血管的机能解剖 内皮细胞机能2正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸→PGI2（扩张血管，抑制血小板凝集） 微血管的机能解剖 微血管的机能解剖内皮细胞机能3合成、释放ADP酶，使ADP分解→抑制血小板聚集→阻断凝血过程 微血管的机能解剖内皮细胞机能4储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）→与体内凝血酶结合形成无凝血作用的复合物→发挥抗凝作用 微血管的机能解剖内皮细胞机能5能摄取及分解血管收缩物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、血管紧张素，并能清除血液中的凝血酶、缓激肽及前列腺素 微血管的机能解剖内皮细胞机能6含血管舒张因子 血管壁的解剖结构内膜层—内皮下层 为一薄层疏松结缔组织，主要成分是胶原纤维，紧贴内皮细胞层，胶原纤维有极强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构内膜层—内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性 血管壁的解剖结构中膜层：组成：由20—40层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小 血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。  显微外科重要原则1、内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能2、避免过多的剥离血管外膜3、必要的彻底的剥离外膜 血管缝合后的愈合过程（光镜） 吻合后24h变化 内膜层 吻合口周内皮细胞呈损伤性变化，肿胀脱落 内皮下层呈细胞浸润及创伤增生， 内弹层消失 中膜层 平滑肌细胞发生变性、坏死 外膜层 呈细胞浸润及创伤性增生反应 血管缝合后的愈合过程（光镜） 吻合后3d变化 内膜层 内皮细胞脱落表面上出现新生的内皮细胞 内皮下层呈细胞浸润减少，继续呈增生反应 内弹层消失 中膜层 平滑肌细胞继续呈变性、坏死反应 外膜层 细胞浸润减少，继续呈增生反应 血管缝合后的愈合过程（光镜） 吻合后5～7d变化 内膜层 新生的内皮细胞已越过血管吻合口及覆盖缝线 内皮下层细胞浸润已消除，是否增生 内弹层重新出现—标志内膜层修复基本完成 中膜层 平滑肌细胞变性、坏死范围缩小 外膜层 细胞创伤反应开始消退 血管缝合后的愈合过程（光镜） 吻合后2周的变化 内膜层 内皮细胞已完全恢复正常 内皮下层反应已消退 内弹层已完全正常 中膜层 原平滑肌坏死已被结缔组织取代 外膜层 已完全恢复正常 血管缝合后的愈合过程（光镜） 吻合后8周血管壁的变化 内膜层 已恢复正常 中膜层 除少量瘢痕组织，已全被平滑肌细胞 代替—标志中层修复完成 外膜层 完全恢复正常 血管缝合后的愈合过程（电镜） 初期—通血后2h内 吻合口处有大量血小板吸附充填 中期—通血后2～48h 吻合口处血小板充填内纤维素覆盖 后期—通血后48h ～2周 吻合口四周内皮细胞沿纤维素爬行 重要原则 减少缺血时间、选择用精细缝合器械是防止血栓形成的关键因素 保护内皮细胞是吻合血管成败的关键因素 血流动力学的改变 Poiseulle公式： ?r4(P1-P2) F = 泊肃叶 8?L 1.F为血管内血流量