医源性胆道损伤分类与处理_培训课件.pptVIP

1、直接夹闭 2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术 对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭 对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。 在胆管损伤者其发生率可高达12%~19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。 Stewart等报导右肝动脉损伤在Ⅲ、Ⅳ型中发生几率较大，在Ⅰ、Ⅱ中几率较少 R 6% R 6% R 17% R 35% R 64% 术中出血 术后胆道出血 脓肿（包括肝脏、腹腔） 肝脏缺血 肝切除 对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。 郑州大学第二附属医院 医源性近端胆管损伤的术中即时处理 2015年12月25日 医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury) “小手术”—大问题 多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费 *world J Surg，2001，25，1254-1259 发生率 OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5% LC时为0.07%~0.95% * 国内多中心统计：349例 胆管损伤类型 胆管损伤原因 43% 41% 14% 2% 89% 7% 4% 机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ） 热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤 缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 经验欠缺 盲目自信 草率手术 危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom 危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管 危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳 解剖关系不清，分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 胆总管探查时损伤管腔 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 电切、电凝直接或间接损伤胆管 术后的胆总管周围炎 LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！ Bismuth’s classification The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218 Bismuths classification（1982） 类型 标准 1 低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm 2 高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm 3 肝门部的狭窄 4 肝管的狭窄 5 副肝管狭窄 Bismuth’s classification Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification. Strasbergs classification J Am Coll Surg 1995；180：101-125 Strasbergs classification（1995） 类型 标准 A 胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘 B 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧