28例灌注肺机械通气治疗护理体会论文.docVIP

　　28例灌注肺机械通气治疗护理体会论文 【摘要】目的通过回顾性分析28例体外循环术后灌注肺的机械通气治疗，总结护理经验，以期改善体外循环术后发生灌注肺病人的低氧血症，有效提高病人的治愈率。方法我科采用机械通气加呼气末正压（PEEP）呼吸治疗，经过严格的呼吸道护理，PEEP通气的监测，预防呼吸机相关性肺炎，循环系统的观察等方面的积极抢救和治疗.freelH2O，吸入纯氧后指端血氧饱和度（SaO2） 85%，动脉血气分析氧分压（PaO2） 60mmHg。 1.2机械通气方法 采用BP740呼吸机经气管插管机械通气。确诊为灌注肺后，即启用呼气末正压（PEEP）辅助呼吸，控制性呼吸。根据体重调整潮气量，采用潮气量8～10ml/kg，呼吸频率16～30次/分，吸氧浓度（FiO2）大于70%，PEEP自5cmH2O开始，逐渐递增至12cmH2O。吸呼时比1～2：1，确保足够氧合与同时避免氧中毒，减少肺损伤。每30min监测动脉血气，至血流动力学稳定。 1.3结果 经积极抢救和治疗，治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。 2护理 2.1体位 人工气道机械通气患者采取平卧位是引起误吸的最危险因素2。体外循环术后病人清醒、血压平稳即给予半卧位，尤其在鼻饲前后保持半卧位30～60min，可防止误吸的危险。 2.2气管插管护理 气管插管一定要用胶布固定好，避免上下滑动，应每班记录好气管插管的长度并做好标记，在挪动病人及连接呼吸机时观察刻度是否改变。 气管插管与呼吸机管道连接要紧密，防止牵拉及管道扭曲、打折，脱落以及管道破损影响通气。 为防止局部组织长期受压、充血、水肿以致坏死，每4小时松解气囊1次，每次5～10分钟，放气时使患者处于侧卧位，吸深部痰液，防止口腔分泌物倒流气管，而发生感染。 2.3气道湿化 气道湿化是机械通气疗法中防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的重要措施3。呼吸道湿化便于稀释呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力。一般情况下，湿化器温度可设定在32～34℃，湿化液可间断滴入气管插管内以稀释痰液。 2.4应用PEEP通气的监测护理 适当水平的PEEP可防止肺泡塌陷、保持肺泡膨胀状态4。当PEEP水平不足时，部分肺泡在呼气期间塌陷，吸气期再开放而产生的剪切力是导致急性肺损伤（VLA）的重要原因5。PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的，应最大程度地减少肺泡塌陷，合适的PEEP，可使肺顺应性达到最佳水平，应根据患者的顺应性的变化选择其最适合的PEEP水平1。先将PEEP设定在5cmH2O，若PaO2无改善，可每次增加3cmH2O，直至满意，但最高不应超过20cmH2O，原则上以最低的PEEP达到最理想的氧合（PaO2 60mmHg，SaO2 92%，FiO2≤50%）。同时密切观察血压，中心静脉压（CVP）变化。每调节1次参数，通气20min后测动脉血气，根据结果及时调整呼吸机参数。 PEEP的撤离时机亦非常重要，撤离过早过快易致肺泡塌陷，病情反复。在达最佳PEEP后，渐减氧浓度至40%，血气分析正常，血流动力学稳定6～8h后，听诊双肺无湿性罗音，气道阻力下降，胸片示双肺阴影渐消失，肺野清晰，胸腔积液消失，开始撤离PEEP。每60min减少2cmH2O，至5cmH2O时改为SIMV行呼吸过渡以至撤机。 2.5吸痰护理 不必频繁吸痰，掌握的吸痰指征为：①呼吸机管道压力增高；②患者呼吸时对呼吸机有抵抗，呛咳，听诊双肺有痰鸣音；③SaO2下降。掌握正确的吸痰方法及注意事项对肺功能的恢复是非常重要的。我们均采用密闭式吸痰法，将密闭式吸痰管的头端分别接气管插管及呼吸机管路，尾端接吸引器，将吸痰管伸至所需深度后按下控制纽就形成负压抽吸系统。吸痰完毕后缓缓抽出吸痰管，自动形成密闭状态。其优点是：密闭式吸痰（CS）不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气及氧分压，维持PEEP，最大限度减少气道内压力的变化，肺容积减少相对较少，可以通过保持一定的肺功能残气量，避免肺泡萎陷，维持吸痰前后PaO2、SaO2的稳定性，因此可以避免气体交换受损，避免吸痰引起的低氧血症、肺不张及组织缺氧6。 2.6循环系统的观察 持续心电监测，密切观察心率、血压，定时测量（CVP）1次/h并记录，监测动态心电图波形，严密观察有无心律失常，血气分析监测，观察末梢循环情况、瞳孔、尿量等变化，准确记录24h出入量，注意水电解质平衡。 2.7预防呼吸机相关性肺炎护理 2.7.1防止交叉感染 保持室内良好的通风，紫外线照射消毒2次，定时消毒液消毒地面，保持室内温度18-20℃，湿度50%～60%，各种治疗和护理必须严格无菌操作。 2.7.2呼吸管道消毒 应用呼吸机过