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　　不同方法延迟关节置换治疗股骨头坏死比较观察论文 【关键词】 股骨头坏死 股骨头坏死是由暂时或永久性骨质血供丧失所致的一种疾病。缺少血液供应的骨组织逐步变性、坏死、塌陷，病变一旦侵犯关节，就会出现关节面的塌陷。如果不进行治疗，80％股骨头坏死患者将会在4年内出现股骨头塌陷和骨性关节炎［1］。世界卫生组织统计数据显示，骨坏死疾病患者正逐年上升，骨坏死成为致残率较高的骨科顽症。近年来，国内外学者［2～5］对其临床病因、组织病理、早期诊断、各期的治疗均进行了深入研究，虽然取得了许多可喜的成绩.freelm为A型，2～4 mm为B型， 4 mm为C型。又根据病灶相对于股骨头承重部位将股骨头坏死分为内侧、中央和外侧型，中央型包含内侧，外侧型包含内侧和中央型［7］。 无论哪种分期，Ⅰ、Ⅱ期属于塌陷前期(precollapse)，股骨头外形尚未发生变化，是保头治疗的绝对指征。Ⅲ期以后，股骨头开始塌陷，并很快发展为骨性关节炎，保头治疗一般很难得到满意效果，但对于坏死面积不大、塌陷高度 4 mm(ARCO ⅢB)，也可尝试保头治疗［8］。 3 药物保头治疗临床研究效果观察 保守治疗是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗。目前对股骨头坏死的保守治疗仍属探索阶段，尚无疗效确实可靠的药物。近些年，有不少研究评估骨坏死药物治疗的效果，现汇总如下：(1)降脂药物。骨坏死发生的众多假说中有2种与脂质相关：一假说提出病变关节骨髓中脂肪细胞数目增多，另一假说指出细胞中脂肪含量增多会导致细胞机能障碍或死亡。鉴于此，科学家们开始探索降脂药物是否可以阻止骨坏死的发展［9］。一项临床研究证实，服用高剂量皮质激素患者同时应用降脂药物，其骨坏死的发生率仅为1％，远低于常规3％～20％的发生率［10］。(2)抗凝药物。越来越多证据显示，骨坏死患者血液凝固系统特异性因子呈现异常水平［9］。一项抗凝药物临床试验，26例骨坏死患者(35髋)采用依诺肝素(抗凝血药)治疗12周，2年随访发现大多数髋仍处于早期(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)，且多不需要进一步手术治疗(31／35)［11］。(3)抗高血压药物。许多研究发现骨坏死与骨内压增高有关，髓心减压即基于此。髓心减压可降低骨内压，缓解疼痛，降压药物的效果值得期待。一项研究纳入17例早期骨坏死患者，采用扩管药(ilioprost)降低血压，1年后随访，患者疼痛改善明显，骨质水肿明显减轻，临床功能评分显著增高［11］。硝苯地平治疗也发现类似的效果［12］。(4)二膦酸盐。二膦酸盐是一类治疗骨质疏松的药物。最新一项研究评估了阿伦膦酸盐(二碳磷酸盐化合物)在减轻骨坏死患者骨质丢失方面的效果［10］。所有60例患者1年后症状均有改善，虽然随访最长达5年，但仅有6例患者(10髋)进展到晚期，需手术治疗。最近，人们又关注到二碳磷酸盐化合物治疗与颌骨坏死发生率增高可能相关［12］。在评估药物治疗效果的同时，其潜在的并发症不容忽视。 目前应用药物治疗股骨头坏死的报道较少。药物治疗效果尚不能肯定，但对骨坏死药物治疗前景不要悲观。对于股骨头坏死的药物治疗仍属探索阶段，所有的这些药物只有经过临床更加全面的研究和评估，才能被医生和患者所接受。保守治疗除药物治疗外，还包括关节活动范围锻炼、避免负重，电刺激、放血疗法、高压氧治疗等。尽管这些保守治疗方法的单独及联合作用已进行了大量的实验研究，但是这些治疗方法很少能持久性改善关节功能，因此，大多数患者最终还是需要通过手术治疗。 4 手术保头临床研究效果观察 自上世纪60年代，人们相继提出并应用几种手术技术治疗股骨头坏死，如髓心减压、截骨术、植骨术和带血供的骨移植等等。在众多治疗治疗方法中，髓心减压的疗效最受肯定，使用也是最广泛的。Soucacos等［13］改进了髓心减压技术，在减压的同时行同种异体骨移植，对股骨头提供结构性支撑。Behrend等［14］进行了类似的改进，将植入物改为自体或同质腓骨或髂骨。尽管短期效果还不错，但远期生存率比较低。髓心减压最佳手术技术也还未确定。Mont等［15］回顾分析性42份文献资料中2 025例病例，保守治疗组临床满意率仅22.7％，而髓心减压组的临床满意率达63.5％。Simank等［16］通过使用回归模型和生成存率分析，评估并比较了髓心加压和转子间截骨的疗效；早期(塌陷前期)股骨头坏死术后6年生存率：截骨术为74％，髓心减压为78％。由此可见，对于塌陷前期骨坏死患者，髓心减压和转子间截骨术疗效相当，但创伤要小得多、花费更少。植骨术以自体松质骨及皮质骨移植应用较多，常于髓心减压后植骨，可用于Ficat Ⅱ期、早期的Ⅲ期病人及髓心减压失败的病人。带血管腓骨移植比非血管化骨移植的疗效要肯定得多。Leali等［17］采用了另一种改良技术，在髓心减压基础上，拧入2枚螺钉空