员工工伤事故调查表.docVIP

员工工伤事故调查记录 事故类型： □微伤 □火灾或爆炸 □轻伤 □职业病 □重伤 □化学品泄漏或释放 □死亡 □其他 受伤员工基本信息： 姓 名 性 别 年 龄 部 门 岗位或工种 岗位工作时间 事故基本信息： 发生日期 发生时间 发生地点 事故过程说明： 由事故引起的受伤类型： 1、电伤□ 2、挫伤、轧伤、压伤□ 3、倒塌压、埋伤挫伤□ 4、辐射损伤□ 5、割伤、擦伤、刺伤□ 6、骨折□ 7、化学性灼伤□ 8、撕脱伤□ 9、扭伤□ 10、切断伤□ 11、冻伤□ 12、烧伤□ 13、烫伤□ 14、中暑□ 15、冲击伤□ 16、生物致伤□ 17、多伤害□ 18、中毒□ 受伤部位： 1、颅脑□ 2、面颌部□ 3、眼部□ 4、鼻□ 5、耳□ 6、口□ 7、颈部□ 8、胸部□ 9、腹部□ 10、腰部□ 11、脊柱□ 12、上肢□ 13、腕及手部□ 14、下肢□ 15、踝及脚□ 医疗部门诊断意见： 误工天数： 天 医疗费用： 元 岗位任务 事故发生时： 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位工作时间： 是□ 否□ 员工正在使用的设备： 员工在用个人劳动防护用品： 直接原因： 不安全行为： □操作失误、忽视安全、警告 □造成安全装置失效 □使用不安全设备 □手代替工具操作 □物体（半成品、材料、工具、生产用具等）存放不当 □攀、坐不安全位置 □冒险进入危险场所 □在吊物下作业，停留 □机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作 □在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中忽视其使用 □有分散注意力行为 □不安全装束 □对易燃、易爆等危险品处理错误 □考虑不周，预见性不强 不安全状态： 医疗、保险、信号等装置或有缺陷： □无防护 □防护不当 设备、设施、工具、附件等有缺陷： □设计不当，结构不符合安全要求 □强度不够 □设备在非正常状态下运行 □维修、调整不良 □无个人防护用具 □所用防护用具不符合要求 间接原因： 技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对工作现场缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 其他 参与事故现场主要人调查： 事故过程描述： 签名： 日期： 年 月 日 事故过程描述： 签名： 日期： 年 月 日 事故过程描述： 签名： 日期： 年 月 日 事故分析及认定： 参与调查人员： 整改措施： 参与人员签字： 整改结果确认： 确认人员签字： AGRANA Juice (Xianyang) Co., Ltd. Address : Xilan Dajie Nanduan, Yongshou County, Xianyang City, Shaanxi, 713400 China Tel: + 86 29 Fax: +86 29 第 4 页 共 6 页