ARDS的机械通气治疗RT培训-培训课件.pptVIP

* 实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（15~26 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法 * 高频振荡通气（HFOV） 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气 * HFOV对肺泡稳定性影响 David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122–S128. * 实施HFOV注意的一些问题 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 目前存在的问题： 对VALI的影响 对病死率的影响 * 自主呼吸的影响 Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242–255 * 自主呼吸对ARDS患者通气的影响 Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 * 自主呼吸对VALI的影响？ 改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭 * 气道压力释放通气（APRV） Spontaneous Breath P Phigh Plow T 高压相时间 Thigh 低压相时间 Tlow * APRV对气体分布的影响 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值 （mmHg） * APRV对分流量的比较 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量 （shunt,%） * APRV的一些注意问题 APRV具有的优点 人机协调性好 改善气体交换 改善心血管系统功能 目前存在的问题 参数的设置与调节 对VALI的影响 对病死率的影响 * 病例 6月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为APRV 参数的初始设置 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 * 1小时后复查血气 pH 7.317, PaCO2 61.4mmHg, PaO2 71.3 mmHg 参数该如何调节 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 3.8s TL 1.2s FiO2 1.0 * 1小时后再次复查血气 pH 7.334, PaCO2 55.2mmHg, PaO2 69.1 mmHg 通气较前改善 6月26日，患者终因血压不能维持死亡。 * 总结 采用肺保护性通气 目前数据仅证实 “小潮气量通气”能降低病死率 通气过程中一定要限制平台小于30cmH2O 其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施 在机械通气过程中应保留自主呼吸 * 谢 谢 * plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天） P0.001 * 病死率的比较 N Engl J Med 2000, 342:1301-1308. P=0.007 39.8% 31% * ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 研 究 例数 潮气量 （ml/kg PBW） 平台压（cmH2O） 病死率（%） PVS CVS PVS CVS PVS CVS Brochard(1998) 116 7.8 11.3 25.7 31.7 47 38 Stewart(1998) 120 8.1 12.2 22.3 26.8 50 47 Amato(1998) 53 7.3 14.2 30.1 36.8 38 71 Brower(1999) 52 7.3 10.2 27.0 31.0 50 46 ARDSnet(2000) 861 6.3 11.7 25.0 33.0 31 40 Villar(2006) 103 7.2 10.0 30 32 32 56 注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。 * PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤 * PEEP对ARDS肺组织的影响 Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86 * PEEP的并发症 肺过度充气 加重VALI 对循环的影响 * N Engl J Med, 2004, 351:327-36. * N Engl J Med, 2004, 351:327-36. * N Engl J Med, 2