关于做好2015年城乡居民基本医疗保障分析.docVIP

关于做好2015年城乡居民基本医疗保障 实施工作的通知 （征求意见稿） 为进一步巩固完善城乡居民基本医疗保障制度,不断提高城乡居民基本医疗保障运行效率,根据中央和省、市有关文件精神，结合我市实际，现就做好2015年城乡居民基本医疗保障实施工作有关事项通知如下: 一、参保对象 乐清市户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民，均可以以户为单位参加城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）。 二、缴费标准 2015年我市城乡居民医保缴费标准为每人750元，其中仙溪镇、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、芙蓉镇岭底片、芙蓉镇雁湖片、大荆镇智仁片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、大荆镇湖雾片、乐成街道城北片、白石街道中雁片居民个人每人缴费220元，市财政每人补助530元；其他镇、街道居民个人每人缴费240元，市财政每人补助510元 。 农村五保户、低保家庭个人缴费部分由当地镇（街道）支付，残疾人个人缴费部分由市残联支付，建国前农村老党员个人缴费部分由市财政支付。新生儿自出生之日起3个月内办理户口并缴纳城乡居民医保个人缴费部分，自出生之日起享受城乡居民医保待遇。? 市财政近五年内每年安排不少于4400万元的其他资金分期弥补历年政策亏损部分。 三、补偿方式 初步建立起基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度，对符合城乡居民医保规定支付范围内的参保人员，其住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用，下同）按照不同医疗机构设基金起付标准，其中乐清市内基层社区卫生服务中心为300元、二级及以下其他医疗机构为400元、三级及相应医疗机构为700元，乐清市外医疗机构为1000元。参保人员医保年度内多次住院且所在医疗机构级别不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。住院累计医疗费用在起付标准以上部分按照下列规定给予补偿： 1、住院费用补偿 乐清市内基层社区卫生服务中心政策范围内按85%补偿，二级及以下其他定点医疗机构政策范围内按75%补偿，三级定点医疗机构政策范围内按70%补偿；温州市内省级、市级医疗机构政策范围内按50%补偿；其他乐清市外定点医疗机构政策范围内按45%补偿。参保人员需在温州以外定点医疗机构就医的，就医之前必须在医保经办机构办理转诊转院手续或异地安置手续，未按规定办理的，政策范围内的费用按40%补偿。每人每年最高支付限额为100000元。 儿童白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病等二十种疾病（以下简称重大疾病）在指定医疗机构住院报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点。 2、特殊病种补偿 （1）特殊病种范围：恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病（含精神分裂症、重症情感性精神障碍等）药物维持治疗、系统性红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、再生障碍性贫血治疗、尿毒症、儿童孤独症、血友病、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染（国家免费抗病毒治疗除外）等病种。 （2）特殊病种住院补偿。在乐清市外三级公立医院产生的特殊病种住院医疗费用，其手工报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。 （3）特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊报销须出具市医保中心核准特殊病种门诊登记证明，所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致,其在二级及以上医疗机构发生的医疗费用按以上住院补偿标准再提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受），每人每年最高支付限额为30000元。 3、普通门诊补偿 参加本年度城乡居民医保的人员到基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡，补偿比例为50%，每人每次最高补偿50元，每人每年最高支付限额600元。 4、城乡居民大病补充医疗保险 以10 元/人/年标准提取城乡居民大病保险基金，对超出100000元以上部分所对应的医保范围内金额按照70%的报销比例支付，每年每人累计最高支付额度不超过75000元。 5、城乡居民生育费用补偿 已参加城乡居民医保的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按规定报销。 三、实施总额控制制度 2015年1月1日开始城乡居民医保在市级公立医院实施医保总额控制制度，以医疗机构上年有效实绩为基数，落实市级公立医院人次人头比和均次费用零增长预算指标，年终结合实际，由市政府办公室牵头相关部门商议确定最终决算费用，促进医疗机构加强自我管理，主动管理，合理控制成本，从管理中寻找效益。 四、全面启用社会保障·市民卡 按照《温州市社会保障·市民卡管理暂行办法》要求，结合我市社会保