肾内科、血液科病例分析-培训课件.pptVIP

中国人民解放军总医院 Chinese PLA General Hospital 病例讨论 长海医院 病例介绍 患者男性，56岁。入院时间：2015-5-15 现病史： 患者于2015年4月末无明显诱因出现口干、夜尿增多、双侧眼睑水肿、双下肢水肿伴全身乏力、酸痛，轻度胸闷，无头痛、头晕，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿中泡沫增多；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。1周后患者双侧眼睑水肿自行消退，同时患者出现茶色尿，无尿频、尿急，无下腹坠胀感，未予以治疗。 现病史 于2015年5月12日劳累后出现胸闷，进食后加重；出现呕吐感，无呕吐物；同时双上肢出现轻度浮肿，双下肢浮肿加重，遂于我院急诊就诊，检查提示Alb 25g/L、Urea 27.4 mmol/L、Scr 536umol/L、eGFR 9.7ml/min。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。 既往史、个人史 既往健康状况一般，否认“伤寒、结核”等传染病史、否认“高血压、冠心病”病史，2型糖尿病史2年，否认输血史、否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 吸烟30年，1200年支，未戒烟；饮酒史30年，量不定。 体格检查 面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。 辅助检查 肾功电解质：白蛋白 25g/L、球蛋白 32g/L、LDH 550U/L、尿素 27.4mmo/L、肌酐 536umol/L、尿酸 1.0mmol/L、 eGFR 9.7ml/min。尿常规：比重 1.005、蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞 306.24p/ul、尿沉渣白细胞 17.82p/ul。 全身水肿半月余，加重3天，伴茶色尿一周余。 问题 1.请归纳该患者主诉： 问题 2.该患者现病史有无欠缺？应如何较好地询问病史？ 缺少：诊疗过程（4月末就医的检查结果；5月12日就医的治疗情况）； 病程中的一般状况（入院的精神状态、睡眠状况、大小便状况）。 方法： ①自始至终体现鉴别诊断 ②以时间顺序为主线 ③恰当使用不同类型的提问 ④避免使用医学术语 ⑤善用过渡性的语言 问题 3.请总结病史特点 中年男性，急性起病，病程短。 患者于半月余前无明显诱因出现全身水肿伴乏力、酸痛、轻度胸闷；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。一周后出现茶色尿，未予以治疗。三天前劳累后出现胸闷、恶心；同时全身水肿加重，遂于我院急诊就诊。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。吸烟30年，1200年支，未戒烟。 问题 3.请总结病史特点 查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。心肺腹查体无明显异常。 辅助检查：血白蛋白 25g/L、血LDH 550U/L、血尿素 27.4mmo/L、血肌酐 536umol/L、eGFR 9.7ml/min。尿比重 1.005、尿蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞 306.24p/ul、尿沉渣白细胞 17.82p/ul。 问题 4.初步诊断及诊断依据 初步诊断 肾病综合征 2型糖尿病 问题 诊断依据 1.肾病综合征：①中年男性，急性起病，病程短；②症状为双上下肢水肿、茶色尿、胸闷、全身乏力酸痛；③查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿；④辅助检查：血白蛋白 25g/L、血LDH 550U/L、血肌酐 536umol/L、 eGFR 9.7ml/min、尿比重 1.005、尿蛋白（++++）、尿沉渣红细胞 306.24p/ul、尿沉渣白细胞 17.82p/ul。 2.2型糖尿病： ①患者有2型糖尿病史2年。 问题 5.蛋白尿阳性与糖尿病的关系 2型糖尿病肾病起病隐匿，病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。 在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退。 问题 6.鉴别诊断 肾病综合征 HBV相关性肾炎 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性变性 多发性骨髓瘤 问题 7.进一步检查 24小时尿蛋白定量 免疫固定电泳 HbA1c及眼底 病毒指标（HIV、HBV、HCV） ANA、抗dsDNA抗体、补体 骨ECT、骨髓穿刺 肾活检 问题 8.治疗措施 非特异性治疗：限盐、利尿、ACEI/ARB 控制高脂血症：他汀类、纤维酸类 高凝状态：Alb＜20g/L，膜性肾病，或合并其他高凝风险；低分子肝素注射至Alb回升 特异性治疗：原发性NS大多需要激素±细胞毒药物，继发性NS需要治疗原发病 谢谢大家！ 中国人民解放军总医院 Chinese PLA General Hospital