夏北海新农合制度建设和支付方式改革的实践与思考页-培训课件.ppt

割裂医疗保险与医疗服务，各方只能囿于本部门的行政职责，难以发挥医疗保险筹资和医疗卫生服务在维护公众健康这一根本目标上的合力，最终难以有效解决当前“看病贵，看病难”的突出问题。 因此，从长远看，我国应借鉴凯撒模式，统筹公共卫生、基本医疗、专科服务等服务资源及资金，将财政补助资金、公共卫生资金、新农合医保基金、居民健康消费资金等多项资金统筹安排，实行预防、医疗、慢病等“一体式”管理，形成“同向”激励，各种医疗卫生机构共同围绕改善人民群众健康而提供整合的、协同的、连续的服务，发挥区域内各种卫生资源对居民健康的整体促进效益。 凯撒模式被世界卫生组织认定为全球慢性病管理领域的最佳实践模式。 谢 谢！ * * 为此，2012年7月29日，新华通讯社《国内动态清样》（第3344期）刊文，标题是：安徽城乡医保“两险合并”实现待遇均等。介绍我省将城镇居民医保并入新农合制度统一经办和管理的做法和成效。 安徽省委书记张宝顺在《清样》上作出重要批示： 这项改革很好，惠民便民，统筹城乡，精简行政成本，应推广。 二、安徽新农合正在开展的工作进展 （一）积极推进大病保险。 （二）在县级公立医院推行临床路径管理 下按病种付费。 （三）开展“门诊处方规范管理”试点。 2013年,我省有11个统筹地区开展商业保险机构承办新农合大病保险试点工作，另有50个统筹地区自主承办新农合大病保险； （一）积极推进大病保险。 2014年，省政府将新农合大病保险列入民生工程，新增了55个县（市、区）由商业保险机构承办新农合大病保险，新农合大病保险统筹地区达到66个。部署剩余19个新农合统筹地区按照市场化方式，或自主承办新农合大病保险，或选择商业保险公司承办新农合大病保险。 1、全省统一新农合大病保险补偿方案，全省不同统筹地区大病保险待遇基本均等。 2013年，省卫生厅出台了全省相对统一的《新农合大病保险统筹补偿指导方案》，规定大病保险起付标准为1-2万元，支付范围是合规可补偿费用，分段报销比例是40%-80%。 2、全省统一招标。 按照“既相对集中，又鼓励竞争”的指导思路，2013年，由省级卫生、财政部门统一招标确定3家商业保险机构作为大病保险承办机构，承办周期暂定3年。 各新农合统筹地区只能从3家商业保险公司中择优选择1家承办本县新农合大病保险。 3、全省统一经办盈利率。 为了体现“保本微利”的经办原则，经投标公司PK竞争，商业保险机构承办大病保险的盈利率统一为1.5%，各地不得擅自调整。 商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。 如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；政策性亏损部分由新农合基金与商业保险机构分别按70%与30%的比例分担。 （二）在县级公立医院推行临床路径管理下按病种付费。 当前县级公立医院改革，要大力推行临床路径管理。 临床路径是基于循证医学的临床专家集体智慧的结晶，是医疗行业公认的既能保证医疗质量又能控制医疗成本、既能保障病人权益也能维护医院利益的一种可行办法，世界上大多数全民医保的国家都在推行临床路径。 临床路径管理下的按病种付费则是在我国目前的体制下实现医、患、保三方共赢的最佳选择。 通过实施临床路径，医疗质量得到改善，减少医疗上不必要的差异，促进医疗团队成员的合作，预防医患纠纷。临床路径通过信息化手段实施，还可以节省医务人员的大量时间。 此外，临床路径下的按病种付费还是遏制医药回扣和开单提成的有效途径。在标准费用内管理好病人，医生就可以有提成和奖励。所以，这种激励政策可以遏制医生开单提成、药品回扣的冲动。 考虑到城市大医院收治的病种比较疑难复杂，实施临床路径管理的难度较大；而县级医院以诊治常见病多发病为主，临床路径可以更加有效地发挥引导诊疗行为作用。 因此，今年以来，在调研的基础上，确定在太和县、天长市、宁国市、庐江县、桐城市、怀宁县等6县（市）的9家县级公立医院开展首批试点。 目前“路径”开发已完成，试点的9家医院已经将路径的表单信息化。 省农合办确定了按病种付费的定额和报销结算方式。9家医院已经于9月下旬全面进入实际运行，执行率稳步上升。