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临床助理医师知识点——黄疸 黄疸（jaundice）是症状也是体征，它是指血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、黏膜、7～17.OμmoL／L（01～1mg／dl）， 34μmol／L（2mg／dl）时，临床出现黄疸（显性黄疸），如血清总胆红素超过正常范 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史）、饮酒史、输血及手术史。 2．发病年龄及起病情况有无阵发性腹绞痛史。先天性黄 3．有无进行性贫血及酱油色尿史溶血性黄疸有贫血及酱油色尿。 4．有无服用损肝药物如利福平、氯丙嗪、苯乙双胍（降糖灵）、甲睾酮等。有些药 5．皮肤瘙痒程度及粪、尿颜色如何胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变6．有无黄疸家族史。7．伴随症状 （1）伴发热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶（2）伴上腹或右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤；绞痛者见于胆道结石、胆道蛔虫症。 （3）伴消化道出血，见于肝硬化、重症肝炎或乏特壶腹癌。 （二）体格检查重点 1．皮肤、黏膜尤其是巩膜有无黄染药物（如阿的平）或食物（如胡萝卜、南瓜等）引（血中胆红素浓度正常）。 2．有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。 3．有无腹壁静脉曲张、脾大及腹腔积液等门脉高压体征。 4．肝脾大小、表面是否光滑，有无触痛及叩痛。5．认真触诊胆囊一旦触到胆囊，提示为肝外胆汁淤积性黄疸。 （三）实验室和辅助检查 1．必须要做的检查（1）血常规及网织红细胞计数溶血性黄疽可有贫血及网织红细胞增高。 （2）尿常规、尿二胆溶血性黄疸时尿胆原（+），而尿胆红素（）；胆汁淤积性黄（+），而尿胆原（）；肝细胞黄疽时可能两者皆（+）。 （3）粪常规及粪胆原溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少。 （4）肝肾功能。 2．应选择做的检查（1）疑为溶血性黄疸者，应做尿隐血、尿含铁血黄素、骨髓检查、Coombs试验、Ham （2）疑为肝细胞黄疸者，应做肝、脾8超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、靛氰绿（ICG）（AFP）及病毒性肝炎标志物。必要时肝活组织检查。（3）疑为胆汁淤积性黄疸者，应做B超检查，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，（肝内外胆汁淤积性黄疸者胆固醇均增高）、CT或MR。必要时须做ERCP或PTC。 二、思维程序 第一步是否有黄疸? 皮肤黏膜发黄不一定有黄疸（假性黄疸），可能为摄人大量含胡萝卜素的食物或某种药（隐性黄疸），此时血清总胆红素＞171μmol／L，＜3421μmol／L肉眼不易察觉，也称亚临床黄疽。黄疽的有无决定予血清总 凡血清胆红素＞17mol／L者均认为有黄疸。 第二步何种类型黄疸?， 1．先了解有无溶血性黄疸，溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多；以非结合胆红素（+）、尿胆红素（）；骨髓中红系增生明显活跃。 2．如为肝细胞黄疸，必有肝功能异常，特别是转氨酶增高；非结合胆红素与结合胆红 3．如为胆汁淤积性黄疸，则以结合胆红素增高为主；血中胆固醇、ALT增高伴皮肤瘙（+）而尿胆原（）。 4．除上述三种类型以外的黄疸可考虑为先天性黄疸。 第三步如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别是肝内性还是肝外性（表3一14一1）。 鉴别肝内还是肝外胆汁淤积性黄疸的最B超或腹部CT，总0.06g，每日3次，2周后黄疽明显消退，其机制为苯巴比妥是药酶诱导剂，可诱导10mg，每日3次，47天，测血清胆红素，如较用50％以上，为阳性结果。 第四步 第五步黄疽的原因是什么? 1．溶血性黄疸的原因有先天性溶血性贫血，如海洋性贫血：遗传性球形红细胞增多 2．肝细胞性黄疸的原因有病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、药物性肝 3．胆汁淤积性黄疸的原因有两大类，一类为肝内胆汁淤积性黄疸，如肝内泥沙样结（如华支睾吸虫病）、淤胆型肝炎、药物 第六步如何处理? 1．病因治疗肝外胆汁淤积性黄疸多需手术治疗；不能手术者可采用经皮经肝引流（PTCD）或经内镜放置胆管支架减轻黄疸。先天性黄疸一般不必治疗。 2．对症治疗肝内胆汁淤积黄疸可用苯巴比妥006g，每日3次口服，或泼尼松3040mg，每日1次口服，也可用熊去氧胆酸250，每日3次口服，或腺苷蛋氨酸（思美泰）1000mg加入5％葡萄糖液500中，静脉滴注，每日1次；茵栀黄注射液20ml加入5％葡500m1中，静脉滴注，每日1次；门冬氨酸钾镁、茵陈冲剂、片仔癀、消炎利胆片等K1，以免凝血酶 三、常见引起黄疸的疾病的特点 （一）肝癌肝区疼痛为首发症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹腔积液、+下肢水肿、皮 （二）溶血性贫血急性溶血起病急骤，可有腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战、高 （三）胆管癌黄疸90％98％患者出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、 （四）胰腺癌黄疸是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近， （五）胆石