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分支杆菌腹膜炎 分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种药物联用(证据) 出现以下情况也要考虑分支杆菌腹膜炎:抗生素治疗无效，虽然抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性。 诊断：大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占优势。腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性。如果将100-150mL透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。用2%的NALC、2%NaOH混合物把沉淀物进行消化，显微镜下观察，可增加敏感性。另外，检测分支杆菌DNA也可以提高敏感性。 也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮(50-10OmL)，再将其接种到固体培养基(比如Lowenstein Jensen琼脂)和液体培养基(Septi-chek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。在液体培养基中分支杆菌的生长时间明显变短。对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该经剖腹手术或腹腔镜取网膜或腹膜活检来确诊。当ziehlNeelsent（抗酸染色）技术显示抗酸杆菌的存在，如果设备许可的话，分子生物学技术（PCR）可以用于分支杆菌的诊断。 治疗 结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。应避免长期使用链霉素，因为即使减量使用也可能造成耳毒性，同样也不推荐用乙胺丁醇，因为在终末期肾病患者有增加视神经炎的风险。一线用药有四个药:利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。最近的研究显示利福平在透析液中的药物浓度非常低，这是由于它是大分子量物质，蛋白结合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治疗结核分支杆菌腹膜炎需要经由腹腔途径。吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月。使用维生素B6（50-100mg/天)可减少异烟肼造成的神经毒性。非结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案未很好的建立，要根据药敏结果实行个体化方案。 治疗 导管的拔除仍旧是一个有争议的问题。虽然很多人会在结核分支杆菌腹膜炎时拔管并且考虑在抗结核治疗六周后重新置管，但也有一些不用拔管成功治疗的病例。特别是在早期诊断和快速开始合适治疗的患者中，长期行CAPD是可能的。 腹膜炎治疗的疗程 工作组认为腹膜炎的治疗最少需要两周，对干严重的感染，推荐治疗三周(意见)。 在临床实践中，疗程主要取决于临床疗效。在初始抗生素治疗后，临床症状的改善应该出现在第一个72个小时。在合适的抗生素治疗4-5天后流出液仍混浊的患者存在难治性腹膜炎，应该拔管。 当患者存在凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎和培养阴性腹膜炎时，流出液清亮后抗生素治疗至少一周，总疗程不少于14天。这就意味对于由凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎引起的简单腹膜炎治疗14天通常就够了。对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性要严重，建议疗程三周(拨除或不拔除导管)。 腹膜感染导管的拔除和重置 工作组推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的导管感染应拔除导管。重点始终要放在保护腹膜而不是挽救导管上（意见） 对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同时换新管是不可能的。由于拔管和重新置管之间的理想间隔时间并不清楚。经验上，推荐两者之间的时间至少为2-3周（意见）。在发生严重的腹膜炎后，有一些患者能回到PD，而另一些有腹腔粘连的患者可能不能重新置管或因永久的腹膜衰竭而不再行PD。遗憾的是，我们很难预测患者是否会发生腹腔粘连。重新置管最好在腹腔镜下进行，能够直观的看到腹腔是否存在粘连。 5．未来的研究方向 许多新的抗生素的药代动力学数据需要进一步研究。 新型的腹透液应该进一步研究，即生物相容性更好，有可能使腹膜炎的发生率更低。 抗生素数据的稳定性是陈旧的，需要在新的腹膜透析液中进行评估，比如glucose polymer多聚葡萄糖 和氨基酸透析液 腹透患者抗生素的耐药也需要进一步研究。 小结 第四部分 腹膜炎的后续治疗 第四部分腹膜炎的后续治疗 1.复发（四周内+不同细菌） 2.再发（四周内+同一细菌） 3.再现（四周后+同一细菌） ---预示较差的预后， ---复发和再发的菌群和预后不一样（复发更 差）， ---强烈建议考虑及时拔管。 第四部分腹膜炎的后续治疗 在初次治疗48小时内，大多数患者的PD相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善。每天都要检查透析流出液是否清亮了。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。 采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用 。（证据） 第四部分腹膜炎的后续治疗 常见的致病菌导致的腹膜炎及治疗 第四部分腹膜炎的后续治