IgA肾病的治疗进展论文.docVIP

　　IgA肾病的治疗进展论文 李占亭 杨洁 孙脊峰 杜德伟 刘丽丽 王莉 【摘要】 IgA 肾病是最常见的原发性肾小球疾病，由于其发病机制尚未明确，目前仍无特异性治疗药物. 临床上的治疗目标是有效降低蛋白尿,控制血压和(或) 高尿酸并减少肾组织进一步损伤,维持肾功能稳定. 对反复发作的镜下血尿患者，扁桃体切除术作为治疗的一种手段；对单纯性血尿和病理改变较轻者，主要加强随访观察；对于有尿蛋白和(或)高血压的缓慢进展的IgA肾病，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可用于大部分病例，必要时可使用糖皮质激素，也可应用细胞毒性药物或吗替麦考酚酯等免疫抑制剂进行治疗；病情进展较快的高危患者.freelg/L）随机分为三组：一组接受糖皮质激素和扁桃体切除术治疗，一组接受糖皮质激素治疗，最后一组仅接受对症支持治疗，随访17 mo后，进展为ESRD的患者比例分别为13％, 56％和73％［3］. 但是IgAN患者行扁桃体切除术对肾脏是否有保护作用仍存在争议. Chen等［5］对54例接受扁桃体切除和58例未接受扁桃体切除的IgAN患者随访130 mo发现前者中有46.3％的患者临床症状缓解而后者仅为27.6％，但进行多因素分析表明扁桃体切除术并不是临床症状缓解的独立因素（P=0.384），而且使用KaplanMeier分析在两组间的肾脏存活率并无统计学差异（P=0.059）. 2单纯的镜下血尿伴或不伴微量蛋白尿（尿蛋白＜1 g/d） 此类患者的病理改变多为轻度系膜增生或微小病变，其治疗应尽量避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物. 对于此类患者，目前公认的处理方法是进行随访观察，而不需特殊的治疗. 3缓慢进展的IgAN 目前认为可导致肾功能缓慢下降的IgAN危险因素包括：高血压、每日蛋白尿大于1 g，诊断时肾小球滤过率降低. 其肾病理改变多为弥漫性系膜增生，少见部分肾小球硬化，偶见新月体形成（Lee分级Ⅱ~Ⅲ级）. 对于此类患者的治疗目前争议较大. 3.1糖皮质激素此类药物是研究广泛的免疫调节药物，不仅具有抗炎特性和调整炎症细胞的功能，而且也可以影响肾小球微血管动力. 激素的效果在疾病早期阶段可能与改变增生性病变、防止组织纤维化有关. Pozzi等对近20项有关IgAN患者治疗的随机对照研究进行荟萃分析结果表明：使用糖皮质激素可明显减少蛋白尿，对肾功能正常或轻度受损的IgAN患者接受糖皮质激素治疗可明显延长病情进展至ESRD的时间并能有效减少蛋白尿［9］. 意大利Pozzi等进行的一项多中心前瞻性研究，选择86例蛋白尿1.0~3.5 g/d，血肌酐 15 mg/L的IgAN成年患者随机分为激素治疗组和对照组，激素治疗组进行6 mo的糖皮质激素治疗，随访5 a后显示患者尿蛋白减少了60％，血肌酐上升50％的危险减低了36％，提示糖皮质激素具有减少尿蛋白和肾脏保护作用. 随访10 a，糖皮质激素治疗组的肾脏存活率较对照组明显高（分别为97％和53％），蛋白尿仍较对照组低［6］. 此外有43％的患者使用肾素血管紧张素系统阻滞剂（如转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）且两组间无差异，而血压控制在134/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，也未达到目前建议的控制标准，因此糖皮质激素减少尿蛋白和肾脏保护作用是独立于血压控制和肾素血管紧张素系统阻滞剂的使用. 尽管在该研究中未发现比较严重的副作用，但该研究中使用的大剂量糖皮质激素很容易引起较严重的副作用. 但也有不同的研究结果. 如Katafuchi等进行的一项糖皮质激素治疗IgAN的随机临床试验表明糖皮质激素仅能中度减少尿蛋白而对肾脏无保护作用. 因此，有专家建议糖皮质激素应在良好的血压控制和最大量的RAS阻滞剂使用后蛋白尿仍大于1 g/d的患者中使用［2］. 3.2细胞毒药物常用的是环磷酰胺和硫唑嘌呤. Tumlin等人的研究证实糖皮质激素和细胞毒药物联合使用能够明显减少蛋白尿，而且有明显的肾脏保护作用，重复肾活检显示使毛细血管内皮的增殖、新月体以及细胞的坏死明显减轻，使IgAN患者的病情进展明显减缓［7］. 这些实验选择的病例为有很快进展为终末期肾病高危因素（5 a内）或已经有明显肾功损害的IgAN患者. 3.3吗替麦考酚酯（MMF）它是一种新型有效的免疫抑制剂，为霉酚酸的前体，能抑制B，T细胞的增生，减少抗体生成，同时亦能作用于粘着细胞，而影响白细胞内皮细胞的相互作用. Maes等进行的一项研究表明：随访36 mo，MMF治疗组与对照组相比，菊粉清除率、血肌酐、蛋白尿及血压没有差异［8］. 而Rasche等进行的一项前瞻性病例对照研究表明：对前期接受环磷酰胺冲击治疗的患者使用MMF治疗随访27 mo，与对照组相比，MMF治疗组能够减慢患者肾功能的下降而且尿