106學年度國中創造能力資優鑑定簡章報名表件-桃園市立經國國民中學.docVIP

【附件三-1】【管道一】 桃園市106學年度國民中學創造能力資優學生鑑定申請資料審核表 ◎編 號： （由鑑定學校填寫） ◎學生姓名： ◎國小就讀學校： 項次 資料內容 審核（本欄由審查人員勾選） 備註 初審 收件單位複審 1 報名表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 2 特殊需求學生特質檢核表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 3 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附 4 初選鑑定證 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 5 低收入戶證明文件（含戶口名簿影本） □具備 □未具備 □具備 □未具備 免繳報名費用 6 標準信封 □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥收件人相關資料 7 報名費800元 □具備 □未具備 □具備 □未具備 審查結果 □全部具備 □全部具備 □未完全，退件 審查人員簽章 家長簽章 鑑定學校簽章 注意事項：每位學生所有繳交資料請以A4格式影印彙整，報名時請將繳交資料依「項目次序」整理排好，以迴紋針或長尾夾固定。 【附件三-2】【管道二】 桃園市106學年度國民中學創造能力資優學生鑑定申請資料審核表 ◎編 號： （由鑑定學校填寫） ◎學生姓名： ◎國小就讀學校： 項次 資料內容 審核（本欄由審查人員勾選） 備註 初審 收件單位複審 1 報名表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請浮貼2張相片 2 特殊需求學生特質檢核表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 3 科學或科技類表現優異具體事蹟資料（共 項） □具備 □未具備 □具備 □未具備 4 書面審查創造發明作品貢獻說明表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附 5 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附 6 低收入戶證明文件（含戶口名簿影本） □具備 □未具備 □具備 □未具備 免繳報名費用 7 標準信封 □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥收件人相關資料 8 報名費800元 □具備 □未具備 □具備 □未具備 審查結果 □全部具備 □全部具備 □未完全，退件 審查人員簽章 家長簽章 鑑定學校簽章 注意事項：每位學生所有繳交資料請以A4格式影印彙整，報名時請將繳交資料依「項目次序」整理排好，以迴紋針或長尾夾固定。 【附件四】【管道一、二共用】 桃園市106學年度國民中學創造能力資優學生鑑定報名表 編號： 號﹙請勿填寫﹚ 姓名 性別 ?男 ?女 ﹙貼照片處﹚ 注意 1.報名表與鑑定證請用相同之相片。 2.請貼妥最近3個月內二吋脫帽半身正面相片。 出生年月日 年 月 日 身分證字號 國小 就讀 學校 班級 六年 班 戶籍 地址 通訊 地址 ? 同戶籍地址 聯絡 電話 公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機： 家長或監護人 簽章 關係 鑑 定 方 式 ?參加測驗【管道一】 ?書面審查【管道二】 創造能力相關學習史 （無則免填） （無則免附） 具體事蹟 獲獎日期 獲獎項目 名次等第 主辦單位 年 月 年 月 年 月 年 月 【附件五】【管道一、二共用】 特殊需求學生特質檢核表－創造能力資賦優異學生鑑定推薦表 一、學生基本資料　　　　　　　　 填表： 年 月 日 學生姓名 性別 身分證字號 國小 就讀學校 ___________________________（校名全銜） 曾接受資優教育服務：(可複選) □資優（資源）班 □縮短修業年限 □其他資優類服務： 具有身心障礙或社經文化殊異情形： □身心障礙：