肝气郁结相关证候之治法方药.docVIP

肝氣鬱結相關證候之治法方藥 港恩中醫診所 陳練泉 治療肝氣鬱結不獨一種治法，故歷代醫家就不同情況，在疏通氣機、調和氣血的大前提下靈活變通，提出多條方藥，本篇按各種不同情況分述如下： 邪鬱少陽 所謂邪鬱少陽應當包括《傷寒論》之邪鬱少陽膽經、《溫熱論》之邪留三焦及《溫疫論》之邪竭膜原，其共通點為邪鬱少陽樞機，病位在半表半裏，法當以和解少陽為宜。 傷寒少陽病之病機主要為寒邪客於少陽膽經，化熱後引動膽火上逆而出現諸少陽證。仲景提出小柴胡湯並因而成為治療半表半裏證之經典方，宋?成無己在解釋小柴胡湯之方義時云：“《內經》曰：‘熱淫於內，以苦發之’。柴胡、黃芩之苦，以發傳經之熱。裏不足者，以甘緩之。人參、甘草之甘，以緩中和之氣。邪半入裏則裏氣逆，辛以散之，半夏除煩嘔；邪在半表半裏則榮衛爭之，辛甘解之，薑棗以和榮衛”(《注解傷寒論?辨太陽病脈證并治法》)。對於方中人參、、大棗等緩中之藥的使用，陳修園解釋說：“至於少陽為樞，而所以運此樞者胃也。小柴胡湯之參、棗，是補胃中之正氣以轉樞”(《傷寒醫訣串解》)，可知補脾胃之氣是有助於樞轉而透邪外出的。少陽病從寒熱而言，應屬熱證；從表裏而言，則屬半表半裏；從三焦而言，應屬中焦；從經絡而言，屬少陽膽經；從臟腑而言，則不離肝膽脾胃。因此，推而廣之，後世醫家多認為小柴胡湯適用於任何出現少陽樞機不利，邪熱鬱遏膽腑之情況。 致於溫病邪留三焦，以其病機為濕熱羈留三焦，其治療有別於少陽病，葉天士認為應取上下分消之法：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裏，此則分消上下之勢，隨證變法，如杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”(《溫熱論》)。章虛谷對此注之云：“邪初入三焦，或胸脅滿悶，或小便不利，此當轉其氣機，雖溫邪不可用涼藥遏之，如杏、樸、溫膽之類，辛平甘苦以行升降而轉氣機，開戰汗之門戶，為化瘧之丹頭”(《醫門棒喝?葉天士溫熱論》) ，可知，其治療重點在於分消上下濕熱之氣，方宜使用《重訂通俗傷寒論》之蒿芩清膽湯。何秀山云：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經，其氣化一寄於膽中以化水穀，一發於三焦以行腠理。若受濕遏熱鬱，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。謄火熾，必犯胃而濕鬱為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰。然必下焦之氣機通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此方和解膽經之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效。”(《重訂通俗傷寒論》)。其立方之義，無非為了“轉其氣機”，使氣機得暢，邪有去路而自解。 對於因疫厲之邪初客膜原，證見先惡寒發熱，發但熱不寒，晝夜不休，日晡益甚，頭身疼痛，治宜疏利透達，用吳又可所創之達原飲。他在《溫疫論》自按云：“檳榔能消磨，除伏邪，為疏行之藥，又除嶺南瘴氣；厚朴破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之餘；甘草為和中之用。”由於邪氣往往游溢諸經，當波子少陽經時，則宜加柴胡，加強其疏解少陽之力，故吳氏云：“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢於少陽經也，本方加柴胡一錢”(《溫疫論》)。 肝鬱氣滯 氣機之暢通全賴肝氣疏泄有度，肝鬱而氣機不通，治宜疏通氣機，方用四逆散。 四逆散出自《傷寒論》，用於因氣機不通，陽氣內鬱所引致之四肢厥冷，仲景稱之為“四逆”。張令韶云：“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內鬱，不得外達而四逆者，又宜四逆散主之。枳實形圓臭香，胃家之宜品也，所以宣通胃絡；芍藥疏泄經絡之血脈，甘草調中，柴胡啟發陽氣而外達，陽氣通而四肢溫矣。”(《傷寒論直解》)。若氣滯較重，則宜用出自《景岳全書?古方八陣》之柴胡疏肝散。柴胡疏肝散乃由四逆散加陳皮、香附、川芎而成，方中炙甘草之量大減，其重點因而變為調暢氣血為主。 氣鬱為諸鬱之首，當氣、血、痰、火、濕、食六鬱並見，則宜用《丹溪心法》之越鞠丸以“解諸鬱”。丹溪對鬱尤為重視，因為“人身諸病，多生於鬱”(《丹溪心法?卷三》)，但所指之“鬱”，是廣義之“鬱”，泛指任何滯而不通之情況。丹溪雖言六鬱，但臨床上六鬱甚少並見，故費伯雄曰：“凡鬱病必先氣病，氣得流通，鬱於何有？此方注云統治六鬱，豈有一時而六鬱並集乎？須知古人立方，不過昭示大法。氣鬱者香附為君，濕鬱者蒼朮為君，血鬱者川芎為君，食鬱者神曲為君，火鬱者梔子為君。相其病在何處，酌量加減，方能得古人之意而不泥古人之方”(《醫方論?卷二》)。因此治鬱宜以治氣為先，越鞠丸所示為治鬱之大法之說，於理頗通。 肝鬱血虛 用以治療肝鬱血虛之代表方為逍遙散，出自 《太平惠民和濟局方》，原治由肝鬱血虛所引致之兩脅作痛，五心煩熱，月經不調等諸證。後世以其配伍精當，廣泛用於治療各種肝鬱證候。對於逍遙散之配