卫生部病历书写规范-2010终稿.pptVIP

卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 主要内容 第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其 他 基本要求 　病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 　病历书写:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本原则 客 观 真 实 准 确 及 时 完 整 病历书写的基本要求 使用规范的医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写人及签名 　　　病历医应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。?? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。???上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ※对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 　 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 ※因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 门(急)诊病历的内容: 病历首页(门诊手册封面) 病历记录 化验单(检验报告) 医学影像检查资料等 住院病历的内容 诊治记录：住院病案首页、入院记录、病程记录等。 医患沟通相关资料：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 辅助检查资料：辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。 其他：体温单、医嘱单等。 完成时间 入院记录、再次或多次入院记录：入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内完成。 转出记录：转出科室前完成(紧急情况除外)。 转入记录：转入后24小时内完成。 交班记录：交班前前完成(紧急情况除外)。 接班记录：接班后24小时内完成。 完成时间 主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。 病程记录：病危患者据病情变化随时书写，至少每天一次。病重患者至少2天一次。病情稳定者，至少3天一次。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(门、急诊病历相同)。 会诊记录：常规会诊由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊记录应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。 手术记录：术后24小时内完成。 再次或多次入院记录 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 　　　要求及内容基本同入院记录，其特点有： 　　　主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。内容包括： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医