教学药历(唐强)-湘雅.doc

日期:2007年1月29日 建立人： 姓名 ※※ 性别 男 年龄 50岁 民族 汉 入院日期 2007.1.11 科别 内分泌一区 床号 09 住院号 626379 过敏史 无 出院日期 2007.1.27 职业 干部 住址 ※※※※※※ 联系电话 入院诊断 1.糖尿病（分型特定） 2.冠心病 糖尿病酮症 心功能不全Ⅱ级 出院诊断 1.型糖尿病 糖尿病Ⅲ级 2.冠心病 心肌缺血型 心功能Ⅲ级 3.低骨量 4.轻度贫血 姓名 ※※※ 病室 内分泌一区 住院号次 626379 （1页） 病史简介 患者吴平，田，50岁，因口干，多饮，多尿3+年住院。于2004年10月份无明显诱因出现口干，多尿，体重逐渐下降，未重视，也未做检查，半年后，自服“消竭丸”8粒/次，3次/日，用药一周后，症状缓解，消竭丸减量5粒/次，3次/日，继续服药一年时间，自行停药近1年来，自觉乏力、稍口干，上楼梯或平地快走时感心悸、气促、休息后可缓解，故于2007年1月11日住院。 此次发病来无畏寒、发热、咳嗽，无视力模糊，无双下肢麻木感，夜间睡觉需2个枕头，有自觉脉搏停博三次。 即往史：1970年患者患过“胆道蛔虫”已愈，否认“肝炎”、“结核”等传染病及传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史及输血史，预防接种史不祥，病前病人吸咽2包/天。不嗜酒，无其它不良嗜好，适龄结婚，爱人及小孩均体健。 家族史：父亲在57岁时死于“急性心肌梗塞”，母亲70岁时患有“糖尿病”，姑姑患“糖尿病”史，姐姐体健，家族中其他人无特殊病史可查。 PE：T36.3℃、P92次/分、R20次/分、bp110/80mmHg、Wt71kg、Ht170cm、BMI245kg/m2、Wc79cm、Hc95cm、WHR0.83，门诊资料（1.11）：随机血糖23.6mmol、尿糖4+，尿酮（KET）1+。 入院诊断：1.糖尿病（分型特定） 糖尿病酮症 2.冠心病 心功能不全Ⅱ级 药 志 2007.11 新入院患者，糖尿病诊断成立，首先，急查BK，E6A+CO2CP，心肌酶，一般次静滴胰岛素降糖。结果回报：BK0.13mmoL/L,肌酸激酶（一），同工酶28.8μ/L(↑)略升高，电解质Na+146mmoL/L个，余（一），ECG示：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、F可见Q波（+0.004″）. V5V6S-T段轻度上抬，予以静滴丹实（丹酮ⅡA）90mg，Qd,告知病人本品能增加冠脉血流量改善缺血压心肌的侧支循环及局部供血，改善缺氧心肌的代谢紊乱，提高心肌耐缺氧功能，抑制血小板聚集及抗栓形成，但部分使用后会出现皮疹等反应，患者理解，同意使用，告知病人正使用胰岛素降糖治疗，应定期检查血糖，肾功能、视力、眼底及心电图等，以便了解糖尿病情及并发症情况。注意因用药过量或用药后未及时进餐出现低血糖反应；还会出现局部或全身性的过敏反应；或者出胰岛素耐药，局部出现脂肪萎缩，脂肪增生等不良反应，若出现应及时告知医生，以便及时处理，患者知晓。 2007.1.12 今随刘石平副教授查房，患者诉间竭性心前区不适。刘教授认为：患者有多饮、多尿、消瘦、血糖高，“糖尿病”诊断成立，患者父亲有“心肌梗塞”史，入院前1月自觉心前区不适，有间竭停脉搏1″的感觉且心电图有改变，肌酸激酶同工酶轻度升高，要考虑“冠心病”可能，嘱使用欣康（单硝酸异山梨酯），小剂量阿期匹林，β阻滞剂，万爽力（曲美他嗪）护心，抗凝治疗。 结果回报：CTnI4.13ng/mL↑，BR：Hb97g/l↓,SR(一)，UR(一)，BK（一），SFCKMB，28.8μ/L，Na+146.3mmol/L↑,余（一），HbA1C9.8%个，肝功能：ALT 74.7μ/L↑，AST 52.9↑,TP 57.8g/L↓,余（一），肾功能BUN 7.26mmol/L↑,余（一），血脂：CHOl 2.59mmol/l↓HDL 0.72 mmol/L↓，结合ECG可考虑“心肌梗塞”，近2月来血糖控制差，肝、肾功能应复查，血脂异常可能与营养及代谢有关，BMD示：低骨量，可适当补钙或户外运动，胸电示：双侧胸膜增厚、心影扩大，注意临床观察。 药 志 患者今天下午做有关检查回房途中感胸闷、气促，回病房休息后症状缓解，请心内科总住院医师会诊，会诊考虑：近期心肌梗塞，梗塞后心绞痛，心功能Ⅳ级，建议：1.心电监护，下病危。2.波立维（氯吡格雷）75mmg Qd。3.低分子肝素5000μBid。4.立普妥（阿托伐他汀）