超声诊断肝纤维化的研究进展.doc

超声诊断肝纤维化的研究进展 天津市天和医院超声科 肖菁 [摘要] 肝硬化是慢性肝病肝纤维化发展的必然结果，而早期肝硬化经过临床有效的干预治疗，部分病例可以发生逆转。所以准确判断肝纤维化分期尤其是早期肝硬化，对指导临床治疗及判断疗效有重要的意义。目前，诊断肝纤维化分期仍以肝脏穿刺病理检查为金标准。但由于肝组织的纤维化情况在肝内分布不均，肝组织穿刺所取的肝组织仅占全肝的百万分之一，不可避免地存在诊断性误差；并且肝脏穿刺有创，且费用高，会给患者带来一定的痛苦，所以在临床上普及开展肝组织活检，还存在一定的困难。超声以其无创、价格低廉，易于重复进行等优点，成为目前肝脏影像学诊断常规和首选的检查方法。本文分别从高频超声的应用、对门静脉的研究、对肝静脉的研究、超声组织定征、超声弹性成像、超声造影六个方面对超声诊断肝纤维化的研究进展进行综述，为临床诊断肝纤维化提供重要诊断指标。 [关键词] 超声 肝纤维化 肝硬化是慢性肝病肝纤维化发展的必然结果，而早期肝硬化经过临床有效的干预治疗，部分病例可以发生逆转。所以准确判断肝纤维化分期尤其是早期肝硬化，对指导临床治疗及判断疗效有重要的意义。 目前，诊断肝纤维化分期仍以肝脏穿刺病理检查为金标准。根据2000年西安全国病毒性肝炎病理诊断标准[1]，将肝纤维化程度分为：S0-S4期；S0期为无纤维化；S1期为汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2期为汇管区周围纤维化，纤维间隔形成；S3期为纤维间隔伴小叶结构紊乱，但此时还没有形成肝硬化，纤维条索还没有完全包绕；S4期为早期肝硬化。 由于肝组织的纤维化情况在肝内分布不均，肝组织穿刺所取的肝组织仅占全肝的百万分之一，不可避免地存在诊断性误差；并且肝脏穿刺有创，且费用高，会给患者带来一定的痛苦，所以在临床上普及开展肝组织活检，还存在一定的困难。 超声是应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得声学参数的信息后，形成图像，用以分析诊断疾病。其无创、价格低廉，易于重复进行等优点，成为目前肝脏影像学诊断常规和首选的检查方法。本文就超声诊断肝纤维化的研究进展作一综述。 高频超声的应用 近年来，慢性肝病二维声像图指标综合积分法用于早期肝硬 的诊断陆续有报道，慢性肝病相邻肝纤维化分期病理组织变化的差别小，低频超声不能准确区分，孟繁坤等[2]利用高频超声高分辨率的特性，通过观察肝包膜、肝边缘角、肝实质回声及肝静脉壁形态四项指标的改变特点，对肝纤维化分期进行半定量研究。肝包膜形态按光滑纤细（1分），不光滑增厚或断续状（2分）、浅波纹（3分）、深波纹状或锯齿状（4分）记录；肝边缘角按锐利（1分）、稍钝（2分）、圆钝（3分）记录；实质的形态按细颗粒或较粗颗粒（1分）、粗颗粒（2分）、窄条纹（3分）、宽条纹或网格状（4分）记录；肝静脉壁按细光滑（1分）、厚或毛糙（2分）、波纹（3分）记录。随着纤维化级别的增高，积分值亦增高。以积分值5-6分、7-8分、9-10分及大于10分为界值，相应诊断S2以下、S2、S3、S4的敏感性、特异性均较高。另外，7-8分、9-10分诊断S2、S3的阳性预测值及阴性预测值较高，具有较高的诊断价值。 二、对门静脉的研究 随着慢性肝病肝纤维化的逐步发展，纤维间隔形成，血管交通支建立，高压的肝动脉血进入低压的门静脉内，使门静脉压力增高；由于肝窦纤维间隔收缩，胆管周围纤维及胆汁淤积加重小叶周围的机械压力等，使门静脉阻力增加。此两个因素都将导致门静脉内径增宽。温小凤等[3]研究显示肝纤维化S4期的门静脉主干内径（DPV）明显高于S3、S2、S1和S0期，随着肝纤维化程度的增加，DPV也逐渐增加。DPV和肝纤维化分期呈正相关关系（rs=0.376），认为DPV＞12mm对早期肝硬化有一定诊断价值。 朱雅莉等[4]对肝纤维化患者门静脉血流动力学的研究表明门静脉淤血指数为扩大的管腔与血流速度的比值，对肝纤维化引起的门静脉淤血更加敏感，若以淤血指数=0.075作为截断点，诊断慢性肝炎患者肝纤维化的敏感度87.50%，特异度55.56%，阳性预测值92.45%，阴性预测值41.67%，准确度80.59%，可为判断有无肝纤维化提供了一项可靠的无创性依据。 对肝静脉的研究 由于肝纤维化导致肝静脉弹性减低，搏动减弱，顺应性下降，肝循环血量减少；肝脏纤维组织的收缩牵拉，肝细胞再生结节和肝小叶重建挤压，使得管壁较薄的肝静脉直径变小。温小凤等[3]研究显示肝纤维化S4期的肝中静脉内径（DMHV）明显小于S3、S2、S1和S0期，随着肝纤维化程度的增加，DMHV也逐渐缩小，DMHV和肝纤维化分期呈负相关关系（rs=-0.471）。DMHV诊断肝硬化的最佳诊断值为5mm。当DPV＞12mm且DMHV＜5mm时，二者结合起来诊断肝硬化的敏感度可达到92.59%，准确度83.23%