临床助理医师考点之化脓性脑膜炎.docVIP

临床助理医师考点之化脓性脑膜炎　　化脓性脑膜炎（Purulent meningitis），简称化脑，是由化脓性细菌引起的以脑膜受累为主的中枢神经系统感染性疾病。　　　　一、不同年龄小儿化脑的常见致病菌　　二、临床表现　　（1）起病方式　　（2）全身感染表现　　（3）神经系统表现　　（一）起病方式 Onset Pattern　　 1.急性（亚急性）Acute （Sub-acute） onset　　 2.急骤起 Sudden Onset　　（二）全身感染表现 　　1.发热 　　2.食欲不振、喂养困难　　3.上感样症状、肌肉关节痛　　4.精神萎靡　　5.休克、DIC　　（三）神经系统表现　　1.脑膜刺激征Meningeal irritation signs：　　 脑膜炎的特征性表现：　　（1）颈抵抗nuchal rigidity　　（2）布氏征 Brudzinski Sign （+）　　（3）克氏征 Kernig Sign （+） 　　布氏征、克氏征在18月以下的正常婴幼儿也可以阳性　　2.脑膜刺激征　　3.颅压高Increased Intracranial Hypertension：头痛、恶心、呕吐、血压↑、心率↓、呼吸不规则、视物模糊、复视；严重者出现脑疝（瞳孔及生命体征变化）。视乳头水肿在没有并发症的脑膜炎少见。　　小婴儿：前囟膨隆、紧张或颅缝增宽　　4.意识障碍reduced level of consciousness：嗜睡、谵妄、迟钝、昏迷 　　5.惊厥Seizures：发生率20%～30%　　6.局灶体征 Focal Neurological Signs：　　发生率10%～20%　　（1）颅神经受累：局部炎症　　（2）肢体瘫痪：血管闭塞导致脑实质损害　　（四）新生儿及小婴儿化脑特点Neonate and Infant Bacterial Meningitis　　 不典型　　（1）感染表现：面色发灰、拒奶、体温不升、呼吸节律不整、黄疸加重 　　（2）神经系统表现：嗜睡，前囟饱满，凝视，脑膜刺激征不典型　　（五）并发症 Complications　　1.硬脑膜下积液（Subdural Effusion）　　（1）临床特点:　　①体温：持续不退，或退而复升　　②进行性颅压增高：前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍。　　③颅透照，CT，超声检查有助确诊。　　④硬膜下穿刺：液量2ml，蛋白0.4g/L　　（2）硬膜下积液:　　　2.脑室管膜炎（Ependymitis）　　 临床特点：　　①发热不退，频繁惊厥，前囟饱满，脑室扩大。　　②脑室穿刺液：WBC50×106/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L。　　3.脑性低钠血症　　（1）又称抗利尿激素异常分泌综合征（The Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone，SIADH） 　　（2） 30%～50%患儿引起血钠减低和血浆渗透压下降　　（3）此症可加重脑水肿或直接导致低钠性惊厥　　4.脑积水（Hydrocephalus）　　颅腔内的脑脊液过多：　　① 交通性：脑脊液重吸收障碍、蛛网膜下腔梗阻及脑脊液产生过多（罕见）。　　②非交通性：脑室内脑脊液流动受阻。　　5.其他：　　失明，耳聋，癫痫，瘫痪，智力低下等。　　　　三、实验室检查 Lab Investigations　　　（一）血常规：WBC总数明显升高，以中性粒细胞为主　　（二）脑脊液（Cerebral Spinal Fluid, CSF） ：　　 腰椎穿刺留取，尽量在用抗生素前采集。　　1.外观混浊，压力增高。　　2.常规：WBC显著增多，中性粒细胞为主。　　3.生化：糖降低，常1.0 mmol/L, 甚至测不出。蛋白增高，多1g/L。　　4.病原学: 涂片找菌、细菌培养。　　四、腰椎穿刺步骤Lumbar Puncture Procedure　　（一）禁忌症及处理：　　1.严重ICH/脑疝早期征象: 脱水　　2.严重心肺功能不全/休克：抢救　　3.严重出血倾向：止血　　4.局部感染：避开　　　　五、诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis　　（一）诊断　　1.临床表现 : 发热、 神经系统表现　　2.实验室检查 : 血象、 脑脊液特点　　3.头颅影像：头颅B超、CT、MRI　　（二）鉴别诊断 　　1.病毒性脑膜炎 Viral Meningoencephalitis　　2.结核性脑膜炎 Tuberculo