外科八年制第二版配套光盘 第3章 外科病人临床资料的采集与分析(沈峰).pdfVIP

第2章 外科患者临床资料的采集与分析 Collection and Analysis of Surgical Patients’ Clinical Data 沈 锋 第二军医大学东方肝胆外科医院 症 状 体 征 诊 断 辅助检查 丰富的医学知识 良好的物理诊 断技能 客观、准确、详实的临床资料 尊重 同情 优秀的沟通技巧 理解 关心 一、外科患者临床资料采集的方法 问诊(inquiry) 主诉(chief complaints) 病史采集(history collection) 主诉  主诉往往是医师在了解全部病史后所作出 的概括与总结。  主诉应包括三个要素：主要症状、部位、 持续时间，必要时应包括重要的伴随症状 及诱因。  主诉应当与最后的诊断相呼应 。 现病史(history of present illness)  现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经 过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主 要症状的表现及其发展过程，避免遗漏， 还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴 别诊断价值的症状。 腹痛  包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是 慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、 持续状态（连续、间断）、缓解方式、是 否向其他部位放射以及是否伴有发热等症 状。如果有发热的表现，应当明确发热的 出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引 起的发热一般出现在腹痛之后。 其他病史  过去史(past history)、个人史(personal history)、家族史(family history)等同样重要  如：女性的月经史(menstrual history) 体格检查  整体观念  特异性体征  常规顺序，防止遗漏  连续性 已有辅助检查结果 重要参考 独立判断 综合分析 病史采集的注意点  可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解 的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不 是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。  相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果 有不能解释的发现，应当积极寻找原因。  普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对 手术耐受性的判断。 二、病历书写  基本原则 主观符合客观  医学知识+哲学思想 全面、整体的观点 主要矛盾与次要矛盾的 辩证关系 外科情况  本专科的特殊性